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內科專科醫師訓練計畫認定申請表

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1. 依線上系統列印出。
2. 請於首頁蓋醫院大章。
3. 紙本1式1份。

內科專科醫師訓練計畫書

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1. 請於首頁蓋醫院大章。
2. 紙本1式1份。

內專訓練資格效期未到期者免附。

內科專科醫師訓練計畫認定作業自評表

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1. 請於封面蓋醫院章及院長章。
2. 計畫主持人請於「二、訓練醫院基本資料」計畫主持人旁蓋章。
3. 紙本1式1份。

主持人簡歷

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紙本1式1份。

含內科專科醫師證書影本

計畫主持人部定講師以上證書

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紙本1式1份。

具部定教師資格請附證書影本

合作訓練醫院合約書

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紙本1式1份。

1. 須經雙方科、部主任及醫院同意，並具體列出訓練之次專科別、時間，如有送訓醫師考評表請一併提出。
2. 主訓醫院無聯合訓練計畫者免附 。

專任內科指導老師執業執照人事證明

無

1. 請人事室蓋章證明。
2. 紙本1份。

請與內科專科醫師訓練計畫認定申請表之指導老師名單相同順序排列

指導老師認定表

1. 線上登打
2. 上傳檔案(限PDF檔)

紙本1式1份。

1. 請附上申請指導老師認定的論文抽印本。
2. 若有共列第一作者，請提「共同第一作者放棄聲明書」。
   
3. 無申請者免附。

評鑑合格證明

無

影本1份。

1. 醫院評鑑證明書。
2. 教學評鑑證明書。