醫事人員請領英文證明書申請表
類別
姓名
中文
出生
年月日
19_
性別
英文
畢業學校
名稱及地址
中文
畢業
年月
英文
檢附證
件名稱
1.醫事人員中文證書影本(專科證書影本)
2.最近一年內兩吋光面半身照片(申請一份繳二張；二份三張，以此類推)
證書發給
年月日
證書
號碼
申請
份數
通訊處
電話
此致
行政院衛生署
申請人簽名
中文
英文
註：申請內科專科英文證書，請用正楷填寫，填妥後請逕寄「行政院衛生署」
103台北市大同區塔城街36號