< 案例介紹 >
32歲男性,因間歇性發燒一週至本院急診就醫。病人未婚,從小到大向來健康,無住院或手術病史,無藥物濫用或不正常性行為,最近亦無出國旅遊。至急診當時除發燒(38.1℃)及咽喉有輕微白色滲液外,其他理學檢查並無特別發現。病人的初步實驗室檢查結果如下:
< 血液檢驗結果 >
WBC
K/μL |
RBC
M/μL |
Hb
g/dL |
Hct
% |
MCV
fL |
PLT
K/μL |
AST
U/L |
BUN
mg/dL |
CRE
mg/dL |
Na
mmol/L |
K
mmol/L |
CRP
mg/dL |
6.0 |
4.18 |
11.3 |
35.4 |
82.5 |
226 |
17.0 |
8.0 |
0.9 |
138 |
3.5 |
5.4 |
< 尿液檢液結果 >
Sp.Gr. |
pH |
Protein
mg/dL |
Glu
mg/dL |
Ketone
mg/dL |
OB |
Bil
mg/dL |
Uro Bil
mg/dL |
RBC
/HPF |
WBC
/HPF |
Cast |
Crystal |
1.007 |
6.0 |
2+(200) |
- |
- |
+ |
- |
normal |
0-2 |
0-2 |
- |
- |
急診醫師決定給予病人口服抗生素三天,另因其尿液檢查有蛋白尿和血尿,所以安排病人三天後至腎臟科門診追蹤。三天後病人因持續發燒,自行至另一醫院就診,後續的尿液檢查顯示病人仍有蛋白尿和血尿,該院醫師遂建議病人接受腎臟穿刺切片檢查,但遭病人拒絕,故該院醫師嘗試給予病人低劑量的口服類固醇(每天prednisolone 10 mg)治療,病人即不再有發燒的情形,但由於其仍有蛋白尿和血尿,該院醫師於數月後加上cyclosporine(每天25-50 mg)的治療。不料病人在治療約八個月後主訴雙側髖關節疼痛,病人決定回本院接受進一步的診治。本院骨科醫師幫病人安排了X光和核磁共振檢查,結果顯示病人雙側股骨頭 (femoral head)皆發生了缺血性壞死(avascular necrosis) (Figure 1a和Figure 1b),故建議病人停止使用類固醇。病人因股骨頭的病變決定轉至本院腎臟科治療其蛋白尿和血尿,本院腎臟科醫師了解其病情後,建議病人接受腎臟穿刺切片檢查以確認診斷,並嘗試減少病人類固醇的劑量。但當類固醇的劑量被減少後,病人重新出現間歇性發燒,在腎臟科醫師的鼓勵下,病人終於願意接受腎臟穿刺切片檢查,並得病理報告如下: HE染色下可見腎絲球(glomerulus)的足細胞(podocyte)呈現泡沫狀變化(foamy-like changes of podocytes) (Figure 2),電子顯微鏡下可看到典型的zebra bodies (Figure 3),病理科醫師因此高度懷疑病人患有法布瑞氏症(Fabry disease)。為確認診斷,腎臟科醫師幫病人安排了白血球α-galactosidase A定量檢查,發現病人的α-galactosidase A濃度只有正常值的1.1%,故確定病人患有法布瑞氏症。在跟病人解釋過病情後,腎臟科醫師開始給予病人長期酵素替代療法(enzyme replacement therapy),雖停止服用類固醇,病人從此不再發生發燒的症狀。
< 討論 >
法布瑞氏症是一種性聯遺傳疾病,發生率約為每40,000至117,000位活產兒會有一位患者,屬於罕見疾病的一種。此病的主要病因是負責製造α-galactosidase (α-GAL)此酵素的基因發生了缺陷所引起。由於缺乏了α-GAL,使得某些醣神經胺醇脂(glycosphingolipid),特別是globotriaosylceramide (GL-3)無法被代謝,造成GL-3在全身各器官細胞內的溶小體(lysosome)內堆積,引起全身各器官的症狀。因為是性聯遺傳,所以男性受到的影響較女性大。女性因為是帶因者(gene carrier),故症狀通常較少也較輕微。
患者於年幼時即開始發病,早期的主訴大部份是四肢肢端疼痛,有時候也會以腹痛或腹瀉來表現。皮膚上的變化,除了有可能看到angiokeratoma外,患者也可能會有無汗、少汗或多汗的情形。眼角膜上則會看到verticillata,眼底會看到視網膜血管扭曲,有時候會導致失明。耳朵的症狀則包括耳鳴和sensorineural hearing loss。患者在30歲以後,可能會出現高血壓、心臟肥大及/腦中風(腦梗塞)。腎臟方面,除有蛋白尿及顯微血尿等變化外,患者也可能會出現腎臟衰竭需要透析治療。因法布瑞氏症患者的症狀多樣化,常會讓醫師誤診或延誤診斷。本案病人有間歇性發燒,容易被誤會有感染或自體免疫疾病(autoimmune disease)。
在男性病人,只要白血球α-galactosidase A的濃度低於正常值,即可確診。至於女性,因為是帶因者,通常α-galactosidase A濃度正常,故必須以基因突變分析(gene mutation analysis)的結果來做確診。
治療方面,除了給予症狀治療外,也應給予酵素替代療法。症狀治療包括了給予肢端疼痛患者止痛藥物、給予中風患者阿斯匹靈(aspirin)和提供腎衰竭患者透析治療等。酵素替代療法需終身給予,大部份患者的症狀會因而獲得緩解,但因市售酵素極為昂貴,所以各國皆訂定有大同小異的指引(guidelines)來建議何時開始及何時停止酵素替代療法,一般建議在有較為嚴重症狀的病人再開始給予酵素替代療法。 |