案例病史:
林先生,69歲,過去已知
糖尿病病史十餘年.高血壓三年.最近半年進展為腎病症候群,腎臟切片顯示為FSGS(focal segmental
glomerulo
sclerosis),於是在89年6月起接受治療,包括Prednisolone,Cyclosporin
A等.然而他的症狀(全身水腫.運動易喘.食慾不振.尿量減少)一直反反覆覆,於是在89年11月30日住院接受脈衝治療(pulse
therapy Cyclophosphamide 500mg/d x 3 days, Methylprednisolone
40mg/d daily)
並因寡尿.腎衰竭而自12月15日放置雙腔導管進行血液透析.不幸於12月19日,林先生開始發燒,
同日並發現白血球數目下降,於是接受血液培養及重新置換雙腔導管,並給予第三代強效抗生素.
三日後血液及原雙腔導管尖端之細菌培養均長出MRSA.於是抗生素改給予Vancomycin
1250mg/週. 12月29日,林先生突發意識昏迷伴有心率緩脈(junctional
bradycardia,40-60次/分)(圖一)
遂轉入加護病房緊急置放暫時性人工心臟節律器,並安排腦部電腦斷層掃描
(圖三)
而發現左枕葉有一個不到一公分之高密度病灶.兩天之後,林先生完全恢復意識,惟若關掉暫時性人工心臟節律器,則仍出現緩脈(圖二),另外在左下胸骨緣出現新的收縮性心雜音,經安排胸前心臟超音波
(圖七,
圖八,
圖九),
因而發現一面積約三平方公分之贅狀物,沾黏在二尖瓣前葉之上,伴隨中等度之二尖瓣逆流,另亦發現有
中等度之三尖瓣逆流及中量之心包膜積水.持續追蹤之胸部X光片
(圖五,
圖六)則呈現肺炎惡化伴有開洞
情形.五天後追蹤腦部電腦斷層掃描
(圖四)
發現腦部有多發性低密度病灶.90年1月4日,林先生之敗血
症惡化,出現瀰漫性血管內凝血(DIC),併發消化道出血不止,經治療無效後,再度陷入休克及重度昏迷,
而於隔日病逝.
實驗室發現: 1. CBC and differential count:
|
WBC |
RBC |
Hb |
Plt |
Hct |
MCV |
Band |
Neu |
Baso |
Eos |
Mon |
Lym |
|
/μl |
M/μl |
g/dl |
K/μl |
% |
fL |
% |
% |
% |
% |
% |
% |
11/30 |
5340 |
2.19 |
6.5 |
159 |
19.2 |
87.8 |
|
|
|
|
|
|
12/19 |
2410 |
2.86 |
8.6 |
88 |
24.6 |
86.0 |
|
|
|
|
|
|
12/20 |
3420 |
2.40 |
7.1 |
73 |
20.9 |
87.1 |
0 |
95.3 |
0.3 |
0.9 |
1.5 |
2.0 |
12/29 |
9040 |
2.83 |
8.6 |
40 |
24.7 |
87.3 |
3.0 |
91.0 |
0 |
0 |
3.0 |
2.0 |
1/03 |
9120 |
3.31 |
9.6 |
15 |
27.0 |
85.7 |
|
|
|
|
|
|
1/05 |
17460 |
1.74 |
5.1 |
71 |
15.9 |
91.4 |
|
|
|
|
|
| 2. Biochemistry:
|
A/G |
BilT/D |
ALP |
AST |
ALT |
r-GT |
BUN |
Cre |
Na |
K |
Cl |
|
g/dl |
mg/dl |
U/L |
U/L |
U/L |
U/L |
mg/dl |
mg/dl |
mM |
mM |
mM |
11/30 |
2.7/2.4 |
0.4/ |
102 |
37 |
22 |
|
91.4 |
6.1 |
140 |
3.8 |
102 |
12/19 |
2.3/2.9 |
|
|
|
|
|
121.5 |
5.1 |
135 |
4.7 |
99 |
12/29 |
|
|
|
|
|
|
95 |
5.3 |
130 |
3.7 |
98 |
1/05 |
|
|
|
|
|
|
82 |
5.3 |
138 |
5.7 |
98 |
|
Ca |
P |
Mg |
Glu |
LDH |
TG |
T-CHO |
Lac.A |
CK |
CKMB |
Tn-I |
|
mM/dl |
mg/dl |
mM/dl |
mg/dl |
U/L |
mg/dl |
mg/dl |
mg/dl |
|
|
|
11/30 |
1.57 |
|
|
238 |
|
|
|
|
|
|
|
12/19 |
1.84 |
5.0 |
0.88 |
|
|
|
|
|
|
|
|
19/29 |
1.64 |
|
0.89 |
|
|
|
|
2.3 |
166 |
13 |
1.75 |
12/30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
327 |
7 |
4.84 | 3.
Urinalysis:
|
Outlook |
PH |
Pro |
Glu |
KB |
OB |
Bil |
Urobil |
RBC |
WBC |
Epi |
12/21 |
Y,C |
6.0 |
4+ |
|
|
|
|
0.1 |
15-18 |
10-12 |
2-4 |
|
Cast |
Crystal |
Bact |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
granular |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. EKG: to be presented
5. ABG (12/29): (O2 nasal cannula
5l/min)
|
PH |
PaCO2 |
PaO2 |
BE |
HCO3 |
SaO2 |
12/29 |
7.548 |
22.6 |
86.2 |
-1.4 |
19.8 |
97.9% (O2 mask, FiO2 40%) |
1/05 |
7.29 |
30.4 |
174.6 |
-11.4 |
14.1 |
95% (CMV mode, FiO2
70%) |
6.Coagulation
|
PT |
PTT |
12/29 |
14.0/12.1 |
43.1/37.0 |
1/04 |
23.5/11.9 |
69.9/37.6 |
7. DIC profiles (12/30): 3P (4+); FDP: 80-160ug/dl; D-D
dimer: 17.9 ug/dl
8. Blood culture (12/19) II/II: MRSA Blood culture
(12/29) II/II: MRSA Double lumen catheter tip
culture(12/20): MRSA(3+) Double lumen catheter tip
culture(12/29): MRSA(3+) Sputum culture (1/03):
Enterobacter cloacae(3+)
案例分析: 一位69歲男性因Nephrotic syndrome(FSGS)惡化而接受pulse
therapy ( Cyclophosphamide + steroid
)及血液透析治療.治療期間免疫力因施打類固醇而下降,致感染院內菌種MRSA.之後病人突發意識昏迷伴隨心率緩脈(junctional
bradycardia),腦部電腦斷層掃描僅見輕微腦水腫,在給予適量降腦壓劑後,意識完全恢復.但第三度房室傳導障礙(complete
AV block)卻持續存在.這些現象皆非腦壓升高所能解釋,遂安排胸前心臟超音波,而發現一個vegetation on
anterior mitral
leaflet.一系列檢查包括胸部X光.腦部電腦斷層掃描.血液培養及雙腔導管尖端之細菌培養顯示為catheter-related
infective endocarditis致敗血性栓塞隨血流擴散至腦(腦膿瘍)及肺(pneumonia with
cavitation),並因vegetation侵蝕至mitral
ring造成心律傳導障礙.最後惡化為瀰漫性血管內凝血(DIC)併發消化道出血不止,而死於敗血症及低血容積性休克.
|