<病史>
50歲男性,過去無高血壓心臟病糖尿病等病史,抽菸每天半包已有20年,兩週前開始有乾咳及鼻塞的情形,至地區診所求診後症狀仍持續而無緩解。幾天後的清晨開始有咳痰且略帶血絲的現象,痰色逐漸轉為暗紅且持續了五天,同時合併有左下胸部疼痛,此疼痛會因深呼吸及運動而加劇,這時並無呼吸困難的現象。後來症狀稍有改善但左下胸部不適感仍持續著且合併有體重減輕,於是他至某醫學中心求診,理學檢查發現:體溫攝氏37.8度,心跳每分鐘98下,呼吸速率每分鐘28次,血壓121/84毫米汞柱。實驗室檢查:白血球8800/mm3,血色素13.8gm/dL,血小板260000/mm3;白血球分類:中性球為90%。C反應蛋白
1.5 mg/dL, 血鈉 133 mmol/L,血鉀 4.1 mmol/L,尿素氮 11 mg/dL,肌酸酐0.8
mg/dL。動脈血氣體分析(
FiO2=50﹪):pH:7.485、PaCO2:41.7mmHg、PaO2:83.9mmHg、HCO3-:30.7
meq/L。理學檢查發現右邊呼吸音減弱,胸部X光顯示右側氣胸
無頸動脈怒張或是下肢水腫,呼吸音雙側肺野清澈。十二導程心電圖檢查(如圖1)呈現
S1Q3T3型態,胸部X光檢查(如圖2)發現左下肺葉緊貼肋膜處有一大小約3.5*2.6cm的軟組織質塊,左側肺動脈鼓大及左側肋膜些許積水。心臟超音波顯示右心室舒張末期壓力為40毫米汞柱。痰液細菌培養及結核菌耐酸染色均為陰性。注射顯影劑後的胸部電腦斷層(如圖3
)顯示左肺動脈有線狀充盈缺損,左下肺葉肋膜下有一無法顯影的軟組織結構合併開洞,並有些許左側肋膜積液。
下肢都卜勒超音波發現右膕靜脈無法因施壓而變扁且有高回音物質,局部血流阻塞。檢測血中D-dimer呈陽性結果,通氣/灌流掃描發現,通氣灌流不均具肺栓塞的可能性高。由於病人近一個月以來同時有體重減輕的現象,同時安排了一些檢查:包括腹部超音波、腫瘤標記、痰液細胞學檢查等均無特殊發現。在肺栓塞的臆斷下給予heparin及coumadin治療,經過一個星期凝血功能維持在INR等於2.2,續予coumadin治療,兩週後病人的胸部X光(如圖4
)顯示左下肺葉陰影如冰山融化般逐漸消散,且症狀緩解已無咳血情形,目前接受規則門診追蹤治療。
<病案分析>
肺栓塞是由於肺動脈被靜脈栓子阻塞而影響肺組織進而影響到心臟的功能,大部份的栓子來自身體近端深部靜脈(如股動脈、膕動脈等),Rudolf
Virchow在一個世紀多之前即提出三個易導致深部靜脈血栓形成的因子,包括: (1) 靜脈血液鬱積 (2) 血管受傷 (3)
過度凝血狀態(Table1
)。
病人的臨床症狀通常視肺臟的血管情況、栓子的大小、病人是否原來就有心肺疾病、神經反射效應、和血小板釋出之化學物質效應而有程度上的差異,最常見的主訴是呼吸困難及胸痛,心搏過速、咳血及輕微的發燒也偶爾可見。心電圖檢查通常顯示竇性心搏過速,或加上T波倒置和ST段下降,心軸右移、右分支束傳導阻滯、P-pulmonale及典型的S1Q3T3
pattern 也會見到,心電圖還可以幫助我們排除急性心肌梗塞或是心包膜炎的可能。胸部
X光檢查可發現肺部的血管紋減少、鼓大的肺動脈及以肋膜為底楔狀的陰影(Hampton's
hump),亦可以幫助我們排除氣胸、鬱血性心衰竭及肺炎的可能。動脈血氧氣體分析最常見的為低血氧、P(A-aDO2)加大,因患者會有呼吸過速的現象,所以動脈二氧化碳分壓降低。血液檢查D-dimer如小於500
μg/L可用來排除肺栓塞之可能。臨床上評估一個懷疑有肺栓塞的病人,可根據Wells等人所發表的簡易的臨床模式(Table
2)來對病人罹患肺栓塞的可能性作個分類: 臨床低可能性的病人以D-dimer assay(Fig.5)
作為初始的診斷評估工具﹔臨床上中度及高度可能性的病人可以通氣/灌流掃描或是螺旋電腦斷層來評估(Fig.6,7
),合併都卜勒超音波對深部靜脈的偵測更可幫助我們減少侵入性檢查(如肺動脈攝影)的使用。
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