<病例>
69歲男性病患,這次來急診的主述是最近幾天呼吸困難,伴有端坐呼吸、胸悶及失眠的現象,並無盜汗或是心悸的情形。病患本身是個老煙槍(smoking
index 20*50
支*年)同時亦有慢性支氣管炎的病史,二十年前曾患心肌梗塞。一直以來都有咳嗽的情形近半年來愈來愈嚴重,最近一個月出現運動喘息及耐受力不佳的現象。理學檢查方面:
急性病容, 體溫 36.8℃,脈搏規則
129下/分鐘,呼吸28下/分鐘,血壓119/62mmHg,眼結膜蒼白,頸靜脈微微鼓張,下肢亦有水腫。心臟的聽診發現心音變小(muffle
heart sound、distant heart sound)
但無心雜音,肺部的聽診兩側基部三分之一的範圍有濕性囉音,腹部檢查:腹脹併廣泛性的腹部疼痛,上腹部尤其顯著,腸蠕動音減少,些微的肌肉緊繃,但無反彈痛,無Murphy癥象,兩側腰無敲痛。在鼻管通氧3升/分鐘下,動脈氣體分析為:PH:
7.456、PaCO2: 25.8、PaO2: 95.6、HCO3- : 17.8、SaO2:
97.9﹪。心電圖檢查:竇性心搏節率、肢導極及胸前導極均呈低電壓、胸前導極R波進展不足(poor R wave
progression)且V1-3有QS波 (如圖一
)。
血液常規檢查:
WBC /μL |
RBC M/μL |
Hb g/dL |
Hct % |
MCV fl |
PLT. /μL |
13300 |
3.39 |
11.7 |
34.1 |
100.7 |
363000 |
Band % |
Seg % |
Lym % |
Mono % |
Eos % |
Baso % |
0 |
88 |
5 |
7 |
0 |
0 |
生化血液檢查 :
Amylase U/L |
BUN mg/dL |
Creatinine mg/dL |
CRP mg/dL |
T-Bil mg/dL |
D-Bil mg/dL |
Free Ca mmol/L |
|
87 |
38 |
1.8 |
13.17 |
2.4 |
1.4 |
|
|
CK U/L |
GGT U/L |
Alk-P U/L |
Na mmol/L |
K mmol/L |
ALT U/L |
AST U/L |
LDH U/L |
87 |
399 |
121 |
132 |
4.4 |
71 |
69 |
621 |
影像學方面: 胸部X光(如圖二
)顯示明顯的心臟外形呈水袋狀擴大、肺氣腫變化、但無肺水腫的情形,在左上肺尖處(約於1st、2nd肋軟骨交界處)有一界限不清的結節陰影(見圖二箭號)。
胸部電腦斷層(如圖三
)顯示左肺上葉大小約3cm的分葉狀腫塊,合併肋膜、心包膜積水。
由於病人腹痛一直持續著無緩解,安排了腹部超音波檢查且發現少量的腹水及脂肪肝和腎結石的情形。
住院療程:
病人住進胸腔科病房進行進一步的評估與治療。第二天血壓呈現不穩定,下降至70/30mmHg,經心臟超音波檢查發現大量的心包膜積液,在心包膜填塞的臆斷下,緊急施行了心包膜穿刺術,抽吸了980ml的血樣液體出來,病人的血壓漸漸上升至160/72mmHg,呼吸困難的情況也略有改善(呼吸次數20~22下/分鐘)。心包膜積液分析:
細胞記數:白血球4400 /uL (分類 N:L:M:E = 47:48:3:2)、紅血球810000
/uL、蛋白質4600 mg/dL、葡萄糖:116 mg/dL、LDH: 1431
U/L。隨即引流了雙側的肋膜積液各約250mL。
肋膜積液分析:
|
WBC (u/L) |
RBC (u/L) |
DC (N/L/M) |
LDH (U/L) |
Protein (mg/dL) |
Sugar (mg/dL) |
右側 |
650 |
3850 |
70/29/1 |
185 |
3300 |
148 |
左側 |
4000 |
560000 |
69/30/1 |
612 |
3600 |
117 |
血清腫瘤標記:CEA:11713 ng/mL;CA-199:20.22 U/mL;AFP:4.05 ng/mL。
心包膜積液及肋膜積液細胞學檢查: 腺癌 (adenocarcinoma)
心包膜積液及肋膜積液結核菌耐酸染色及培養則均呈陰性。
<病案分析>
肺癌病患被診斷時往往已具有局部侵犯或遠端轉移的現象,本病例敘述一位肺腺癌合併肋膜、心包膜侵犯的病人,因惡性心包膜積液導致急性心包膜填塞,同時病人有兩側惡性肋膜積水,經細胞學檢查得到診斷,惡性腫瘤中以肺癌、乳癌、淋巴瘤較常有此種現象。
在各種心包疾患的病程當中,都可能出現心包內聚積液體的現象,常見的原因可分為感染性:如病毒、細菌、結核菌等,非感染性:癌症(肺癌、乳癌、淋巴瘤)、尿毒症、特發性(Idiopathic)、黏液水腫、結締組織病變、心肌梗塞、外傷等,其影響視液體聚積的速度而定,液體在短期間迅速聚積可能致死,心包內壓力增大後,心臟排血量減少,代償機制一旦失效,就形成心包膜填塞。心包膜填塞形成後,心包內壓力增加而使心室舒張壓增高,心室血容量減少,結果心輸出血量減少而導致血壓下降、靜脈血液回流減少和組織灌流量降低。急性心包膜填塞的臨床表徵及理學檢查包括:呼吸困難且急促、端坐呼吸困難、心跳加速、急躁不安等急性病容(acute
ill-looking),左肺基部由於心包膜液造成的壓迫性膨脹不全,肺部敲診時在左肩舺骨角下方呈現鈍音(Ewart's
sign),Beck's triad:心音小聲而遙遠(distant heart sound)
、頸靜脈壓升高(Jugular venous
pressure↑)、低血壓(hypotension)為典型表現,因心包膜發炎而聽見的摩擦聲(pericardial
friction rub)可能會消失,正確而迅速的診斷則是心臟超音波檢查看到心包膜積水(Echo-free
space)、右心室與左心室一起向同方向動作(Swimming
heart)及舒張期右心房、右心室受壓迫或崩潰(collapse)。吸氣時收縮期血壓下降幅度 > 10mmHg
(paradoxical
pulse)也是常見的現象,但並非心包填塞所特有,可發生在胸腔內壓力發生變化的任何情況,最常見的是慢性阻塞肺疾。胸部X光檢查正面照可見對稱性擴大如水袋狀的心臟(Water
bag
sign),肺紋正常無鬱血的現象,與瓣膜或心肌本身發生病變所引起的心臟衰竭不同應可加以區分,側面照可於心臟包膜輪廓處見到透光的脂肪密度(epicardial
fat pad sign),心電圖檢查可發現QRS複合波電壓變小(如本例)及電氣交替(electrical
alternation),本例心電圖V1-3的QS波應是陳舊性心肌梗塞所致。急性心包膜填塞之對症治療以血行動力學變化為主要考量,包括緊急輸液滴注使血管內容積增加,緊急心包膜抽液術(兼具診斷與治療之效),以胸骨下緣穿刺路徑(subxyphoid
approach)為佳,在心臟超音波導引下可以避免穿刺及心肌組織,抽出50ml心包膜積水即可有治療效果,心包膜留置引流導管之放置可避免連續穿刺之可能併發症,但若血行動力狀況仍無法改善,外科切膜手術仍不可避免。對於心包膜積液的分析(一如肋膜積液)包括:細胞數、總蛋白質含量、LDH、葡萄糖、革蘭式染色、細菌培養、細胞學檢查等,大部份的心包膜積液為exudate,如本病例所出現的血樣液體(bloody)則常因腫瘤、結核菌、心臟外傷或心肌梗塞後所引起,相對地心臟衰竭所引起的心包膜積液則為transudate。
回顧此病例之胸部X光片,左肺上葉有一大小約3cm的結節陰影,不規則邊緣具分葉狀,密度較淡無鈣化,無衛星病灶,由於病人為第一次就診故無舊片可供對照倍增時間(doubling
time),然病患年紀超過40歲,smoking index > 400,以單一肺結節的評估而言,惡性的機率甚高(參考表1
),加上兩側肋膜積水,心臟輪廓對稱性如袋狀般增大,肺紋正常、肺野清澈並無肺水腫之徵象,應考慮心包膜積液,這些肺外的線索(Extra-pulmonary
clue)更提示了我們惡性腫瘤合併肋膜、心包膜侵犯的可能性,在急性心包膜填塞的情況處理後,肋膜積液及心包膜積液的分析及細胞學檢查、血清中腫瘤標記(CEA)、電腦斷層攝影等系列評估,得到了肺腺癌的診斷(Stage
IIIb)。
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