Case Discussion <病史> 22歲男性，身體過去沒有特別疾病，是在牛排館工作擔任服務生，住院前2星期開始有食慾不振，及喉嚨痛表現，住院前7天開始有高燒，伴隨有腹瀉。病人之喉嚨痛與乾咳逐漸變嚴重，但是並沒有其他感冒的症狀比如流鼻水，頭痛，也沒有解尿疼痛，腹痛等表現。病人因為此疾病兩次去診所就醫，醫生只告知是感冒，給予類似普拿疼退燒藥非發炎性止痛藥。但發燒與喉痛仍持續，且注意到有兩側大腿腫痛的情形，病人因為持續高燒不退，故轉來醫學中心就診。病人來醫院時除了上述症狀，同時發現有茶色尿。理學檢查查見低血壓84/31mmHg, 心跳134/min 呼吸28/min 體溫37.5度，喉嚨充血，結膜下出血，鞏膜呈黃色，沒有頸部淋巴結腫大，呼吸音正常， 心臟無雜音，肝臟在右肋間下兩指幅可以摸到，脾臟沒有明顯腫大，腹部沒有壓痛，腸音正常，四肢雙側大腿有壓痛及腫大，但並無明顯發紅。兩手有脫皮現象（desquamation）。病人的血液檢查如下White blood cell count :15,560 K/μL,Segment:84% Band:11%, Hemoglobulin:13.8 g/dL, Platelet:25K/μL Biliurin:7.9/7.8 mg/dl, AST:76 U/L, ALT:72 U/L ,ALP:777 U/L BUN:92.5mg/dl,Creatinine:9.5mg/dl,Na:129meq/L,K:4.1meq/L, glucose:100mg/dL, Blood gas:PH:7.4 PCO2:20 PaO2:158, HCO3:12.4 Base excess:-10.3(room air) 胸部光並無明顯肺炎。病人因為休克並多重器官失能給予廣效性第三代頭包芽子素(3rd generation cephalosporin)，病人之血壓與體溫慢慢恢復，肝腎功能也逐漸恢復，之後血液培養出A型鏈球菌(Streptococcus pyogenes )。因為懷疑鏈球菌中毒性休克症候群(Streptococcal toxic shock syndrome)，故將抗生素調整為penicillin + clindymycin 然而病人之大腿腫痛持續惡化，故給予安排下肢之核磁共振，發現有壞死性筋膜炎。會診整型外科後進行清瘡手術，病人之病況逐漸恢復，之後改成口服penicillin V出院。 <病案分析>       A組鏈球菌為球形革蘭氏染色陽性菌。A組鏈球菌感染中最常見者為鏈球菌咽炎和扁桃體炎，其他尚有皮膚或傷口鏈球菌感染。鏈球菌多由呼吸道侵入，在咽部可產生炎症，引起咽峽炎和扁桃體炎，細菌的表面抗原M蛋白的存在可使病原菌易於粘附在粘膜上皮，進入體內後又具有抗吞噬作用。鏈球菌有較強的侵襲力，可自粘膜或皮膚傷口甚或經完整皮膚侵入人體，在局部形成的炎症可引起扁桃體周圍膿腫、頸淋巴結炎和蜂窩織炎等，對少數患者，細菌尚可入血引起敗血症。 鏈球菌致熱外毒素（Streptococcus pyogenes exotoxin ）即以前稱之為"紅疹毒素"可致發熱及猩紅熱樣皮疹，有抑制單核-吞噬細胞作用，增強機體對內毒素的敏感性。       侵襲性A組鏈球菌感染自80年代中期以後在北美和歐洲的發病呈上升趨勢，該類型感染表現為中毒性休克症候群（Streptococcal toxic shock syndrome，STSS）常危及生命。自多數患者中分離獲得的A組鏈球菌具M抗原蛋白，產生致熱外毒素A或B 。感染常發生健康成人中，20∼50歲者為多，兒童中發病亦有報導。皮膚粘膜或軟組織可成為細菌入侵門戶，侵襲性A組鏈球菌感染臨床可表現為中毒性休克症候群、壞死性筋膜炎、蜂窩組織炎、肌炎，並常伴有多臟器功能衰竭。       由於中毒性休克症候群 （TSS）常伴壞死性筋膜炎，因此兩者臨床特徵交互出現。TSS患者病初僅表現為局部細小創傷，或有感前軀症狀。起病後24∼72h內進展為局部劇痛、高熱、虛脫、軟組織明顯紅腫，嚴重者出現紫色或帶藍色水皰，此即為TSS的徵兆。繼而患者迅速發展為低血壓和多臟器衰竭，後者包括急性呼吸窘迫症候群（ARDS）、腎功能衰竭、心肌受損，肝功能不全、中樞神經系統損害，血培養陽性證實敗血症的存在。美國CDC診斷STSS的標準包含：體液或拭子培養出Streptococcus pyogenes，低血壓，兩個以上器官衰竭。其他會產生TSS的細菌，包含Staphylococcus aureus , Group B,C,G streptococcus需與gram negative bacilli sepsis, severe leptospirosis, severe scrub typhus , meningococcocemia做鑑別診斷 。       TSS的病死率高達30％至80%以上。TSS治療上來講需要penicillin 加上clindamycin以及外科清創手術幫忙。Streptococcus pyogenes不會產生Penicillin抗藥性。免疫球蛋白intravenous immunoglobulin (IVIG)以及高壓氧有小規模研究指出對病況預後有幫忙。 繼續教育考題 1. (C) 下列何者是屬於上呼吸道感染需使用抗生素者： A 流濃鼻涕 B 急性支氣管炎 C A型鏈球菌咽喉炎 D 久咳未癒 2. (D) 下列何者非屬於A型鏈球菌咽喉炎之特徵： A 咽喉上有膿(exudates) B 頸部淋巴腺腫 C 乾咳 D 流鼻水 3. (B) 下列何者非屬於常見之A型鏈球菌中毒性休克症候群之前驅症狀： A 喉嚨痛 B 黃膽 C 腹瀉 D 肌肉酸痛 4. (D) 下列何者非屬於常見中A型鏈球菌中毒性休克症候群之重要理學發現： A 黃膽 B 皮膚脫皮（desquamation） C 意識不清 D 以上皆是 5. (D) 下列何者非屬於一位過去身體健康年輕人，在發燒後發生多重器官衰竭之重要鑑別診斷 A A型鏈球菌之敗血症 B 腦膜性雙球菌敗血症 C 鉤端螺旋體感染 D 以上皆是 6. (C) 在一位確診為A型鏈球菌軟組織感染併中毒性休克症候群之病人，若已經用penicillin 及clindamycin使用下軟組織感染仍在惡化為壞死性筋膜炎，下列何者非屬於有幫忙的治療: A 會診外科作清瘡 B 加上免疫球蛋白intravenous immunoglobulin (IVIG) C 將Penicillin換成Vancomycin D 使用高壓氧治療 7. (C) 下列何者格蘭氏陽性菌不會對Penicillin產生抗藥性 A Staphylococcus aureus B Streptococcus pneumoniae C Streptococcus pyogenes D Enterococcus fecalis 8. (A) 治療A型鏈球菌血症併休克症候群的首選抗生素 A Penicillin B Ceftriaxone C Vancomycin D Ciprofloxacin 9. (D) 下列哪種細菌不會會造成類似中毒性休克症候群 （TSS） A Staphylococcus aureus B Group B Streptococcus C Group A Streptococcus D Enterococcus fecalis 10. (D) 下列何者非屬於Streptococcal toxic shock syndrome 之嚴重併發症 A 急性呼吸窘迫症候群（ARDS） B 腎功能衰竭 C 肝功能不全 D 以上皆是 答案解說 (C)一般感冒不需用抗生素，但要注意A型鏈球菌感染。 (D)扁桃腺有膿，需注意可能為A型鏈球菌或EV病毒或腺病毒，但A型鏈球菌確診需要有培養結果，一般較不會流鼻水 (B)黃膽為後期併發症。 (D)全部都需考慮。 (D)全部都需考慮。  (C)Penicillin and clindamycin 為標準治療，後線抗生素未必有效。 (C)A型鏈球菌未被報告會對penicillin有抗藥性 (A)Penicillin and clindamycin 為標準治療。 (D)Group A streptococcus and MSSA 被報告最多，其他Group B,C,G streptococcus也會發生TSS。 (D)全部都需考慮。 Top of Page