病例報告
一個30歲的男性病患,因為意識不清而被送至急診。追溯其既往史,病患於3年前曾被發現有糖尿病,但是一直未經適當治療。最近一星期以來有咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛、多尿、及口渴等症狀,於就診當天清晨被家人發現昏迷不醒,而且手足冰冷,因此立刻被送來就診。
理學檢查顯示:病人身高170公分,體重50公斤。生命徵象為血壓92/60
mmHg,脈搏102/分,體溫36℃,呼吸速率18/分,病人意識昏迷(Glasgow coma scale
E1M1V1),外觀呈脫水及重病狀,皮膚乾燥且脫屑,舌頭及口腔粘膜乾燥。呼吸深、快速且有水果味。頭部、頸部、心臟、胸腔及腹部身體檢查則無特殊異狀。神經學檢查方面:光線反射(light
reflexes)及洋娃娃眼睛徵狀(doll's eye signs)是正常的,對於痛的刺激沒有反應且肌腱反射消失。
血液常規檢查:白血球11,000
/μL,中性球佔87.6﹪,血紅素12.9 g/dL,血容比36.7﹪,血小板219,000
/μL。生化檢查:glucose 298 mg/dL,Na+ 141 mEq/L,K+ 3.6 mEq/L,Cl- 112
mEq/L,Ca2+ 2.3 mEq/L,BUN 30.2 mg/dL,creatinine 1.5 mg/dL,total bilirubin
0.5 mg/dL,AST 30 U/L,ammonia 3.8 μEq/L,糖化血色素12.3﹪。動脈血氧濃度分析為pH 7.16,pO2 95.9 mmHg,pCO2 18.1
mmHg,HCO3-
6.9
mmol/L,呈現代謝性酸中毒,陰離子階差(anion
gap)為22.1;尿液分析顯示尿糖大於1.0
g/dL,尿蛋白30
mg/dL,尿酮3+,白血球0-1/HPF,紅血球0-1/HPF。血中酮體(ketone
body)大於6
mmol/L,乙醇濃度小於1.2
mg/dL,甲醇濃度小於0.6
mg/dL,乳酸為0.98
mmol/L。估計血漿滲透壓(osmolality)為309 mosm/kg。胸部X光及心電圖無明顯異常。
診斷為糖尿病酮酸中毒(diabetic
ketoacidosis)。持續地靜脈注射給予胰島素、輸液及鉀離子補充;隨者病患的血糖下降到正常值及酸中毒被矯正後,病人的意識逐漸清楚,肌肉無力的情況也完全消失。之後,病患接受升糖素試驗(glucagon
test):我們給予靜脈注射1 mg的升糖素,於之前及之後6分鐘測得的血糖分別為136 及156
mg/dL,C-peptide 分別為0.57及0.90
ng/mL,此結果顯示胰臟貝他(β-)細胞分泌胰島素的功能不足。因此,病患出院後繼續使用胰島素來控制糖尿病。
討論
這位病患於三年前即被告知有糖尿病,但是一直未接受適當的治療,於就診當天發生意識昏迷,且於檢查時發現嚴重脫水、呼吸有水果味、葡萄糖尿、酮尿、高血糖、血液出現酮體及酸血症,完全符合糖尿病酮酸中毒的診斷。
約有6.9%的糖尿病酮酸中毒病患會出現昏迷症狀,如同我們的病患,其可能導致的原因包括高滲透血壓(hyperosmolality)、乳酸酸血症(lactic
acidosis)、酮酸血症、電解質不平衡、藥物、腦血管障礙、尿毒症、心臟衰竭等。一般血液滲透壓多在350至400
mosm/kg之間才會造成昏迷,而我們的病患的血液滲透壓為309
mosm/kg,應不至於引起高滲透壓性昏迷。根據病史及檢查檢果,我們認為酮酸血症是造成這位患者昏迷的主要原因。
糖尿病的病因很多,其中第1型糖尿病是因為胰臟的貝他細胞被破壞,造成絕對性的胰島素缺乏,可能是免疫反應造成的或原因不明,治療以胰島素為主。糖尿病酮酸中毒是第1型糖尿病最嚴重之併發症,死亡率7%,年紀輕患者更高,且約有40%的第1型糖尿病病患是以糖尿病酮酸中毒為發病的第一症狀。大約80%之糖尿病酮酸中毒是有誘因的,可能是新發現的第1型糖尿病病患、停用降血糖藥物、懷孕、外傷、重大疾病(心肌梗塞、腦中風)、感染(肺炎、尿道感染)或精神壓力。
胰島素嚴重不足下,升糖素上升,造成胰島素與升糖素的比值偏低,使得分解脂肪之酵素(lipase)活性增加,因此,脂肪酸大量被釋出,且輕而易舉地進入粒線體中,產生酮體,酮體有三:acetoacetate、β-hydroxybutyrate、acetone,前兩者為強酸,故形成酮酸血症;酸血症會引起代償性呼吸增快,故臨床有呼吸急促深沈的現象(Kussmaul's
respiration)。因為胰島素缺乏,增加肝醣分解變成葡萄糖、末梢利用葡萄糖降低,及經由氨基酸等新合成之葡萄糖增加,均為造成高血糖的原因。除此之外,高血糖會造成滲透性利尿作用,導致水份由尿液中大量喪失而呈現明顯之脫水現象,因而影響意識狀態。因為利尿作用,也會影響電解質平衡。
臨床症狀包括噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多尿、夜尿、皮膚乾燥溫暖、口渴、多飲、倦怠無力、視力障礙、嗜睡、體溫低下、反射低下、神智改變、昏迷、快速深沉呼吸、丙酮水果味呼吸、心跳加快、心律不整、低血壓、休克等。
實驗室檢查可以發現高血糖、酸血症、低碳酸鹽、酮血症、酮尿症、尿糖、高滲透壓血症、高陰離子階差,鉀離子及鈉離子可能高、正常或低。另外,還需要檢測血液肌酸磷激(西每
)(creatinine
kinase)、澱粉(西每)、磷離子、鎂離子及鈣離子濃度、尿液常規及血液常規。心電圖及胸部X光也是排除誘發病因的基本檢查。
糖尿病酮酸中毒的治療原則為矯正酮酸血症、脫水狀態,及維持體內電解質平衡,包括持續低劑量靜脈胰島素輸注、液體及鉀離子的補充。是否需要補充碳酸鹽或磷酸鹽,應視情況而定。治療期間需要密切規則追蹤,避免可能發生的併發症,如低血糖、低血鉀、腦水腫、血管栓塞、呼吸窘迫症候群、橫紋肌溶解症、乳酸酸血症等。除此之外,應積極尋找可能的誘發原因並治療之。
升糖素會促進胰臟貝他細胞分泌C胜(月太)(C-peptide)及胰島素,因此如果只測定血中胰島素的量並無法分辨其來源,所以臨床上利用注射升糖素後測定C胜(月太)增加的量來決定貝他細胞的功能。於注射之前及之後六分鐘測定血中C胜(月太)的量,如果上升超過1.81
ng/mL,表示病人尚不需使用外源性胰島素治療,而我們的病患只上升0.33
ng/mL,因此需要外源性的胰島素治療。然而病患於急性中度到重度尿酮時,貝他細胞對葡萄糖的上升缺乏反應,所以有一部分的病人在血糖控制穩定,酮酸中毒緩解後2
~ 6個月(平均3.5個月)貝他細胞的功能可以部份恢復,因此可能可以使用口服降糖劑。
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