30歲女性,生產之後,至今10個月,並親自照顧小孩。約半年前開始斷斷續續咳嗽,數度至小兒科診所治療,但症狀並無改善。自覺有發燒症狀約有三個月。這段期間,體重減輕18公斤。因為症狀持續並合併呼吸困難,日常生活活動會喘但仍不需協助,無法從事輕微運動,至門診看診。此病患無肺結核病史,也沒有家庭或朋友接觸史;無抽煙、酗酒、糖尿病、高血壓、免疫系統疾病,亦無藥物濫用情形。門診肺部理學檢查結果如下:門診時無發燒情況;無明顯皮膚病灶;呼吸時使用呼吸輔助肌,無法一口氣講完整句話;無明顯淋巴節腫大;兩側胸廓正常對稱,發音時兩側震動對稱,叩診並無異常發現,雙側明顯肺囉音;其他並無異常。胸部X光如圖
。抽血時發現白血球14320/μL,分類顯示segment
83%和lymphocytes 12%; hemoglobin 11.9 g/dL; platelet 767 x
103/μL; total bilirubin 0.51
mg/dl; AST (GOT)15 U/L; ALT (GPT)8 U/L; ALP 180
U/L【正常值<240】; BUN 5 mg/dl; Creatinine 0.6
mg/dl。三套痰抹片抗酸染色均呈陽性反應。因此本個案診斷為肺結核。一開始予以isoniazid
(INH)、rifampicin (RMP)、ethambutol (EMB) 及pyrazinamide (PZA)
治療,第二週即因菌量太多且依據腎功能加上streptomycin (SM)。
< 討論 >
延遲診斷一直是肺結核防治的重要議題,包括病人延遲及醫療機構延遲。據2003年江振源醫師統計台南地區結核病患資料,發現病人延遲天數之中位數為7天,其中年齡少於65歲者8.5天,年齡65歲以上者3天。雖然如此,但是有22.8%的病人在自覺症狀起四週後仍未採取行動前往醫療機構就診,衛生教育應加強民眾對結核病之知識,持續之咳嗽症狀應及早就醫。
而醫療機構延遲天數之中位數為23天。醫療機構延遲提醒我們應該檢討結核病診斷與照護之醫療品質。痰塗片陽性病人醫療機構延遲天數之中位數為13天,而美國紐約僅為6天。64.5%痰塗片陽性病人在就醫四周內被診斷出結核病。首次就診到醫院者延遲診斷天數之中位數為11.5天,首次就診到診所者37天。因為全民健康保險的關係,台灣人就醫之門檻降低,反應在病人延遲之天數比起其他國家短。但是台灣的醫療人員似乎對結核病不夠熟悉,一半以上的病人就醫以後23天尚未被診斷出結核病,比起其他國家還長。
在肺結核的診斷方面,結核病診治指引的建議如圖一。
在肺結核治療方面,對無抗藥性、無愛滋病而接受初次治療的患者,可先予以isoniazid (INH) + rifampicin
(RMP) + ethambutol (EMB) + pyrazinamide (PZA)兩個月後改為INH + RMP +
EMB繼續治療四個月;或INH + RMP +
EMB治療九個月。對於抗藥性或副作用時則可參考結核病診治指引2或美國胸腔醫學會的建議 3
給藥。若病人持續痰液培養陽性四個月以上則視為治療失敗個案。此時需追究其治療失敗原因,這些原因包括:藥物種類不夠、劑量或頻率不對、副作用、服藥順從性差、感染了抗藥性結核菌及生理性抗藥(因肺生理結構扭曲所導致的physiological
resistance)等等問題。這時可能需調整用藥或考慮開刀,因較為複雜,若沒有把握,建議轉給專家治療,以避免多重抗藥性結核的產生。
對懷孕及哺乳婦女,結核病診治指引建議:結核病新病人如為孕婦不須人工流產,建議比照一般新病人治療,加上pyridoxine
25
mg/day。如診斷已無疑義,應儘量避免安排胸部Ⅹ光檢查,可以追蹤驗痰及臨床症狀的變化情形,掌握治療效果。如非照胸部X光不可,必須對腹部作適當的保護。2003年美國胸腔醫學會則建議INH,RMP及EMB可用於治療發生結核病的懷孕婦女,如用這些藥物,要治療9個月並加上pyridoxine
25 mg/day。INH、RMP及EMB會通過胎盤,但沒有導致畸胎的證據4。PZA較具爭議性,但WHO及IUATLD
(International Union Against Tuberculosis & Lung Disease)
仍建議使用。Aminoglycosides可能導致第8對腦神經受損,則不建議使用。Quinolone類因會影響骨頭發育,亦不建議使用。乳汁中一線藥物濃度並不會高到產生毒性,亦不具治療嬰兒結核病或潛伏結核菌感染,所以不必特別去阻止授乳。
<參考文獻>
- Chiang CY, Chang CT, Chang RE, Li
CT, Huang RM. Patient and health system delays in the
diagnosis and treatment of tuberculosis in Southern Taiwan.
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- 結核病診治指引,第二版。
- American Thoracic Society/Centers
for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases
Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir
Crit Care Med 2003;167:603-22.
- Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and
lactation. 5th edition,1998.
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