Case Discussion       53歲女性，為台北一家高中教師，過去身體疾病良好。住院前一天開始出現發燒、畏寒、喉嚨痛、頭痛和流鼻水，到診所就醫，被診斷為感冒。隔天早上還是發燒到39.4℃，併有頭痛、頭暈和嘔吐，因此她到另一家醫院就醫。因為腹部超音波顯示膽囊周邊有液體，懷疑是膽囊炎，故被轉診至醫學中心。在救護車上她的大腿出現出血點，來本院時理學檢查發現體溫39.8℃，心跳122下/每分鐘，呼吸28下/每分鐘；BP 136/68 mmHg，血氧濃度85％，意識為清楚，但很虛弱，其他理學檢查呼吸有聽到細微囉音，及心臟，腹部等均正常，皮膚上出現出血點（圖一至二），CXR（圖三 ）呈現嚴重浸潤。抽血時發現血小板下降；肝腎功能異常；white blood cell count 5880/μL；band 20%、segment 40%、lym 36%；hemoglobin 12.5 g/dL、platelet 66K/μL、bilirubin 2.1/1.0 mg/dl、AST 45 U/L、ALT 49 U/L、ALP 346 U/L、rGT 36 U/L、CRP 9.9 mg/dl、albumin 2.35 g/ dL、BUN 21.6 mg/dL、creatinine 1.9 mg/ dL、Na 139 meq/L、K 2.6 meq/L、glucose 93 mg/dl。血液氣體分析在病患使用O2 mask每分鐘 6L的氧氣下為pH 7.24/ PCO2 22/ PO2 67.6/HCO3 13.5/ BE -12.8；PT 17.9/12.5、PTT 44.1/29、 INR 1.6。尿液分析有看到蛋白尿及潛血兩價，病人在到達本院急診2個小時候發生休克，需要大量升壓劑，追蹤心電圖、心臟酵素和心臟超音波皆未顯示心衰竭，住院後12小時因為血氧含量持續下降，所以接受氣管插管和呼吸器並轉至加護病房，同時給予抗生素levofloxacin治療，隔天血液培養報告為腦膜炎雙球菌（Neisseria meningitidis），屬於血清型無法分型，最小抑菌濃度為0.38 μg/ml（susceptible <0.06 μg/ml； intermediate 0.12-1 μg/ml）。抗生素轉成ceftriaxone之後，病人之血壓慢慢穩定，也順利拔管轉至普通病房。出院時下肢末端呈現壞死，但是最後也痊癒，並無留下任何後遺症。此案例之診斷為猛爆型之腦膜炎雙球菌敗血性休克併發全身性血管內凝血。 < 病例分析 >       腦膜炎雙球菌常見的血清分型有A、C、W135及Y型，細菌會在皮下引起血管壞死及發炎反應，形成小出血點（petechial rash），通常為猛爆性菌血症的前兆，接著很快發生低血壓、心搏過速等休克的症狀。巨噬細胞製造的細胞激素會引起全身性凝血障礙（disseminated intravascular coagulopathy），造成全身很多器官的出血，例如：腎上腺的出血會造成器官壞死，血中腎上腺素濃度低下，又稱為Waterhouse-Friedrich症候群，此病患以猛爆型之敗血症伴隨皮膚出現紫斑來表現。此疾病的可怕在於早期症狀不易其他病毒的感冒疾病作區分。有用的早期線索包含以下幾點：（1）、出血性皮疹（haemorrhagic petechial or purpuric rash）：在前24小時內多為可壓退的紅疹（blanching macular or maculopapular rash），可以表現像一般病毒疹， 但嚴重者演變為典型的紫斑（petechiae），在病程前24小時病人若有病毒疹，且病人看起來極不舒服，就應考慮腦膜炎雙球菌敗血症；（2）、真的顫抖（true rigors）：顫抖是忽然發生的，且可持續10-20分鐘，不同於一般的冷的感覺，只有幾秒鐘；（3）、四肢，背，頸極度疼痛 :嚴重的肌肉酸痛在明顯發燒之前，尤其在前大腿處有疼痛或壓痛時，需考慮可能是 meningococcal disease的早期症狀；（4）、嘔吐：尤其伴隨頭痛，腹痛；（5）、病程演變很快：在症狀開始前24小時要很小心，或者病程在24至48小時內進展，尤其原本可以走路的一下惡化為休克。臨床上不好的預後因子，包含單純菌血症而沒有發生腦膜炎；到院時呈現昏迷；血壓下降；皮膚有紫斑；以及血液檢查中白血球不高、血小板低下、低的fibrinogen和低HCO3等等。治療上以注射penicillin G優先考慮，或者選用第三代cephalosporins。治療應在臨床懷疑時即開始，不應等到培養證實以後。此疾病為法定傳染病，其傳染途徑為飛沫。是需要在24小時內通報的疾病，台灣疾病管制局的通報定義如下：一種由腦膜炎雙球菌引起之猝發性疾病，症狀包括發燒、劇烈頭痛、噁心、嘔吐、頸僵直，出血性皮疹、粉紅斑、伴有譫妄與昏迷現象，或腦脊髓液抹片檢出革蘭氐陰性雙球菌。 繼續教育考題 1. (D) 下列何者非為meningococcal disease之通報注意事項 A 腦脊髓液抹片檢出革蘭氐陰性雙球菌要通報。 B 需要24小時內通報。 C 為第二類法定傳染病。  D 只有腦膜炎需要通報，敗血症不用報。 2. (B) 下列何者疾病最不容易有發燒同時身上並有紫瘢(petechiae, purpura)伴隨休克 ？ A Meningococcal disease with Waterhouse-Friedrich syndrome B Varicella-zoster disease C Dengue hemorrhagic fever with dengue shock syndrome D Bacterial endocarditis with skin manifestation 3. (D) 有關meningococcal disease引起的皮疹紫斑（petechiae or purpura)，何者錯誤？ A 是不好的預後因子。 B 早期非特異性的皮疹有時與病毒疹難出分。 C 快速演變為palpable purpura就需要強烈懷疑meningococcal disease。 D 若發燒後4-5天出現maculopapular皮疹，需要考慮meningococcal disease的可能。 4. (D) 下列何者為有關meningococcal disease 之檢驗何者錯誤？  A Neisseria meningitidis為革蘭氐陰性雙球菌。 B Neisseria meningitidis常見的血清分型有A、C、W135及Y型。 C 血液培養出革蘭氐陰性雙球菌的鑑別診斷包含meningococcal disease以及disseminated gonococcal disease。 D 肺炎病人痰液中看到革蘭氐陰性雙球菌就需要通報。 5. (D) 有關meningococcal disease的診斷線索，以下何者錯誤？ A 病程演變很快，在症狀開始前24小時要很小心。 B 早期會有四肢、背、頸極度疼痛。 C 早期會有嘔吐，尤其伴隨頭痛、腹痛等腸胃症狀。 D 住院中的胸部X光通常為正常 。 6. (D) 有關meningococcal disease臨床上之特徵何者為非？ A 單純流腦菌血症（meningococcal septicemia）而沒有發生腦膜炎的預後比流腦腦膜炎（meningococcal meningitis）還差。 B Meningococcal disease會有高燒、寒顫、頭痛、肌肉酸痛、關節痛、倦怠、食慾不振等類似感冒症狀。 C 猛爆性菌血症的在出現前兆48小時內，會接著很快發生低血壓、心搏過速等休克症狀。 D 家裡一人得到流腦meningococcal disease，因為是空氣傳染很容易使得全家大小以及醫護人員都被傳染。 答案解說 敗血症也需要通報 水痘的皮疹多是vesicle bulla pustules 病程很少會拖至第4-5天才有皮疹 痰液中的革蘭氐陰性雙球菌未必是致病菌常是口水移生菌，另外常是Haemophilus spp.呈現革蘭氐陰性球桿菌。 胸部X光可以呈現肺水腫或ARDS。 D是飛沫傳染才對，傳染力並沒有那麼強。