|
病人自主權利法淺介
壹、立法緣由
目前世界上已有美國、英國、加拿大、澳洲、新加玻等國家，基於病人之知情同意與作出醫療決定自主權益之原則下，採行預設醫療指示(advance directives)之概念。其目的在於，當病人一旦陷入在無意思能力決定其所願意或希望接受的治療時，為了避免或減少醫生或病人家屬無法確定病人本身的意願問題，而賦予或認同病人在仍有意思能力時，可以透過預設醫療指示或決定之方式，預先地且明確地指出一旦自己將來發生無意思能力為自己作出接受或拒絕醫療決定時，所願意或希望接受的醫療處置。在亞洲，則於2009年12月23日時，由香港食物及衛生局頒布「在香港引入預設醫療指示概念諮詢文件」，邀請各方人士對引進此項政策或法令提供各方面項之建議或問題。
而我國則在立法委員楊玉欣於104年5月20日提出病人自主權利法草案後，經過各方相關團體，包括行政院衛生福利部、醫界與法界人士，以及病友團體等之討論與意見徵詢，和公聽會之召開，在104年12月18日於立法院三讀通過病人自主權利法，並於105年1月6日公布，成為亞洲第一部就病人自主權利之專法。雖於此法中為順利將來此部法律之順遂施行，規定於三年後方施行，以利各方相關人士做好配套措施與因應之道，惟其相關內容，對於將來在醫病關係上，尤其是對於醫療專業自主權益上，實有重大之影響。因此，要如何平衡兩者之間關係，在病人自主權益與醫療專業自主權益上折衷兼顧，在兼顧病人之自主權益下又不令醫界產生將有更多醫療糾紛之擔心，則對於病人自主權法之各項規定、要件與細節，以及應如何執行，自有瞭解之必要。
故本文將就該法案之內容予以初步之介紹，尤其將重點放在「預立醫療決定」方面，俾使於三年後施行時，對於預立醫療決定之種種相關規定與法律要件，有所了解，避免因為不瞭解預定醫療決定之規定，造成錯誤執行醫療決定而產生醫療糾紛，更引起醫病關係之緊張。雖然在此法中，已經明確規範醫療機構或醫師在執行預定醫療決定時，將不產生任何刑事與行政責任，惟仍規定醫療機構或醫師在執行預定醫療決定時，若係故意或重大過失且違反病人預立醫療決定並致損害時，仍有相關之民事損害賠償責任。
病人自主權利法所強調的法益乃病人之自主權，其展現在個人時間歷程上，其一乃對於現時此刻正要接受的醫療處置決定權，其二是對於未來預定可能接受的醫療處置決定權。前者乃規範在此法的第四條至第六條，後者則規範在此法第八條以下。而對於未來預定可能接受的醫療處置決定權，此法規範重點又分兩方面，一方面是在確立病人預立醫療決定前所配置的預立醫療照護諮商制度，另一方面則是預立醫療決定之種種要件，包含實質的要件、程序的要件與特定的臨床條件。此外，此法也引進醫療委任代理人( Durable Power of Attorney for Health Care)之制度，以病人預先指定之醫療委任代理人，代理病人於病人陷入無意思能力做出拒絕或接受醫療決定時，代理病人作出病人之決定。
由於本法第四條至第六條關於病人對於現時醫療處置之自主權益，與醫師法或醫療法所規定之告知義務以及病人之同意權等，雖著重的基本原則與方向稍有不同，但仍有某部分之重疊，對於醫界與大眾而言，尚非如預定醫療決定來的陌生，本文將不介紹。因此，本文重點僅擇預立醫療決定之病人自主權方面作介紹與說明。
貳、預立醫療決定之意義
前述雖稍微說明英美國家等所採行之預設醫療指示(advance directives)之概念。但其意義究係如何?我國在病人自主權利法第三條第三款中有明確規範。依據病人自主權利法之定義，所謂之「預立醫療決定」係指「事先立下之書面意思表示，指明處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等相關意願之決定。」。因此，預立醫療決定之內容，並不限於希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養，其他與照護、善終等相關之意願決定，亦屬之。依據病人自主權利法立法理由之說明內容，所謂與照護、善終等相關之意願決定，應包括病人遺體或器官捐贈之意願、醫療委任代理人或其他適合之醫療或善終意願。此外，預立醫療決定必須以書面為之，係屬要式行為，以求預立醫療決定之慎重，並且利於查考公示，且在將來於執行預定醫療決定時，使執行之醫療機構或醫師有明確之依據，避免醫病糾紛產生。
參、預立醫療決定之病人自主權
一、實質要件
（一）依本法第八條規定，預立醫療決定必須是具有完全行為能力之人。而所謂之行為能力，應依我國民法規定決定之。按我國民法有關行為能力制度，係採完全行為能力、限制行為能力及無行為能力三級制。其中依民法規定，年滿二十歲者為成年，有完全行為能力，七歲以下為完全無行為能力者，而滿七歲至未滿二十歲者為限制行為能力人。 因此，本條規定得預立醫療決定者，必須是年滿二十歲之成年人，凡二十歲以下之未成年人原則不得預立醫療決定。但因民法第十三條亦規定，未成年人已結婚者，有行為能力，則未滿二十歲之未成年人但已經結婚者，可否預立醫療決定?依照本法第八條對於預立醫療決定者之規定，是以具有完全行為能力為要件，並非以成年為要件，故應該認為未滿二十歲但已經結婚者，因為民法規定已具有行為能力，故應得預立醫療決定。另外，雖然年滿二十已經成年，但因為精神障礙或其他心智缺陷，致不能為意思表示或受意思表示，或不能辨識其意思表示之效果，並經法院為監護宣告者，民法第十五條規定，此等經監護宣告之成年人不具有行為能力，故受法院監護宣告之人，應不得預立醫療決定。此外，病人自主權利法並規定，得訂定預立醫療決定者，亦得隨時撤回或變更。
（二）預定醫療決定之內容、範圍及格式
依據此法第八條第三項規定，關於病人得預定之醫療決定內容、範圍及格式，雖授權由中央主管機關定之，而在中央主管機關授權所訂定之行政規定頒布前，此部分尚待主管機關照會各相關部門、單位研討確認。惟依據此條之立法理由所明列，病人所得預定醫療決定之內容與範圍，包括遺體或器官捐贈之意願、醫療委任代理人或其他適合之醫療或善終意願，故並不僅限於處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養等決定。而在法律保留原則適用下，主管機關將來訂定之相關範圍與內容，至少是不能違反母法之規定與其立法理由所揭示之內容。
二、程序要件
依據病人自主權利法第九條規定，意願人為預立醫療決定，應符合下列規定：
（一）須先經醫療機構提供預立醫療照護諮商，並經醫療機構在預立醫療決定上核章證明。而在醫療機構提供預立醫療照護諮商時，除非預立醫療決定之意願人，其二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由外，否則，必須至少有意願人二親等內之親屬一人和意願人與其醫療委任代理人一併參與預立醫療照護諮商。至於其他非意願人二親等內之親屬欲參與預立醫療照護諮商，只要經意願人同意即可參與，但非必要。
（二）此外，倘預立醫療決定之意願人雖然已經成年，在法律上亦未經法院宣告監護，而具有完全行為能力，但如果提供預立醫療照護諮商之醫療機構，依據事實認為該意願人具有心智缺陷或者非出於自願時，則不得在預立醫療決定上核章證明。故提供醫療照護諮商之醫療機構在核章時，除形式上依成年與否，以及是否受法院監護宣告予以判斷外，若意願人形式上符合具有完全行為能力要件，但事實上卻屬心智缺陷或非出於自願，該提供醫療照護諮商之醫療機構，仍不得核章證明。故就意願人之真實意願仍必須做最後事實上之確認。
（三）至於何等醫療機構得提供預立醫療照護諮商?雖尚待主管機關衛生福利部依法就其資格、應組成之諮商團隊成員、條件、程序及其他應遵循事項之辦法等另外規定後，始得明瞭。惟何謂「預立醫療照護諮商」，依據病人自主權利法第三條第六款之明文定義，
乃指「病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養。」。然而，法條就預立醫療照護諮商之內容，雖未提到遺體或器官捐贈之意願、指定醫療委任代理人等，但依據預立醫療決定前均必須先經過預立醫療照護諮商之程序規定，而預立醫療決定之內容按其立法理由又得包括遺體或器官捐贈之意願、指定醫療委任代理人等事項。故關於遺體或器官捐贈之意願、指定醫療委任代理人等事項之預立醫療決定，依法亦應先由醫療機構提供預立醫療照護諮商並核章證明後始得為之。
（四）此項預立醫療決定者，必須先經過醫療機構提供醫療照護諮商並核章證明之要件，其立法目的乃在調和病人自主與醫療專業兩者權益間之衝突，希望透過共融決策促進醫病關係的和諧，也求慎重並尊重醫療的專業自主，避免意願人之預立醫療決定與醫療專業自主下所判斷之決定不合，造成將來在執行預立醫療決定時醫病關係之衝突與醫療糾紛。
（五）其次，意願人之預立醫療決定，須另外經公證人公證，或者如未經公證，該預立醫療決定上必須有具有完全行為能力之兩人以上在場見證。在此見證人之身分，亦有限制。凡意願人之醫療委任代理人、主責照護醫療團隊成員、意願人之受遺贈人、意願人遺體或器官指定之受贈人、或因意願人死亡而獲得利益之人如保險受益人，均不得在其預立醫療決定上見證，以避免道德上之風險，避免有人以利用他人心智之不足或脅迫他人預立醫療決定而獲得利益。
（六）最末，在業經醫療機構核章證明並經公證或見證之預立醫療決定，尚必須註記於全民健康保險憑證上。此項註記前，提供預立醫療照護諮商之醫療機構必須先掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫，確保中央主管機關在全民健康保險憑證上註記時，得以勾稽與查核。此項註記，若意願人嗣後有撤回或變更其預立之醫療決定，仍必須先依中央主管機關公告之變更程序完成註記變更。而在意願人已以書面撤回或變更預立醫療決定，但未完成全民健康保險憑證註記變更程序前，執行預立醫療決定之醫師得依臨床裁量權執行醫療處置，但醫師應將此撤回或變更預立醫療決定之情形，詳細記載於病歷中，並將其書面變更之意思表示連同病歷一併保存。
三、關於終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之之預立醫療決定執行
（一）預立醫療決定者，在遇有下列臨床條件發生時，醫療機構或醫師得依據病人之預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部：(一)末期病人、(二)處於不可逆轉之昏迷狀況、(三)永久植物人狀態、(四)極重度失智、(五)其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。
（二）此項預立醫療決定之執行，在病人自主權利法之規定未通過施行前，醫療機構或醫師倘終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，恐有業務傷害或過失致死之刑事責任與行政責任發生。但在病人自主權利法通過施行之後，此等醫療機構或醫師之執行行為，因係基於預立醫療決定意願人之自主決定與同意，故不再具有任何刑事責任或構成醫師懲戒之行政責任，並明文規定於此法內。
（三）但醫療機構或醫師在依預立醫療決定施行終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部時，仍必須注意下列幾點。第一，在認定有無符合上述五種臨床條件時，必須由兩位具有相關專科醫師資格之醫師確診，並且經過緩和醫療團體至少兩次之照會確認。且在醫療機構或醫師依其專業或意願，無法執行預立醫療決定時，醫療機構或醫師得不施行，有其專業自主之裁量權利。此項不施行預立醫療決定之專業自主裁量決定，應告知病人或關係人，且無刑事及行政責任，但因為是違反病人所預立之醫療決定，故仍有可能有民事損害賠償責任，惟此民事損害賠償責任僅限於醫療機構或醫師在不施行預立醫療決定時有故意或重大過失時始成立。
（四）此外，醫療機構或醫師決定施行預立醫療決定時，除應將此項預立醫療決定之施行詳細記載於病歷中，並將預立醫療決定連同病歷一併保存外，在終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部後，亦必須提供病人緩和醫療及其他適當處置，倘無法提供，則必須建議病人轉診，並提供轉診方面之協助。至於所謂之「緩和醫療」，應與安寧緩和醫療條例中所指之「安寧緩和醫療」相區別。因為在病人自主權利法中所指之「緩和醫療」，其所減輕或免除病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質之對象，並不限於末期病人，尚包括處於不可逆轉之昏迷狀況者、永久植物人狀態者、極重度失智者，與其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之病人。然而，安寧緩和醫療中之緩和醫療對象僅限於末期病人，範圍乃較病人自主權利法中之緩和醫療對象為少。
（五）另外，倘預立醫療決定之施行對象屬其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形者，醫療機構或醫師在施行預立醫療決定前，仍必須再次向有意思能力之意願人確認其醫療決定之內容與範圍，且此項確認應詳細記載於病歷中，並將其同意書與預立醫療決定連同病歷一併保存。
（六）因此，關於醫療機構或醫師在病人自主權利法施行後，應將下列之事項詳細記載於病歷中，並將撤回或變更之書面意思表示、預立醫療決定與再次確認之同意書連同病歷一併保存：1、預立醫療決定者在臨床醫療過程中書面明示變更其已註記在全民健康保險憑證之預立醫療決定，2、施行終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部之醫療決定，3、在施行預立醫療決定前向有意思能力之意願人所確認之醫療決定內容及範圍。
四、醫療委任代理人
(一)依前述可知，在預立醫療決定前，醫療機構應先提供意願人預立醫療照護諮商，而在諮商過程中，必須有醫療委任代理人與意願人一併參與，以真實確認意願人之真實意願。然此醫療委任代理人之資格，必須以年滿二十歲以上並具有完全行為能力者始可，且必須經醫療委任代理人之書面同意擔任。然而，為避免道德風險，意願人之受遺贈人、遺體或器官指定之受贈人，或因意願人死亡而獲得利益之人，依法不得擔任醫療委任代理人。且倘醫療委任代理人本身有疾病或意外，經相關醫學或精神鑑定認定心智能力受損，或受輔助宣告或監護宣告時，也當然解任。醫療委任代理人本人亦得隨時以書面終止受委任。
(二)至於醫療委任代理人於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，該代理人除可代理意願人表達預立醫療決定之醫療意願外，並有權限作為醫師告知義務之對象，而代受相關病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等事項之告知，並且有權限代理意願人簽具手術、侵入性檢查或治療之同意書。但是醫療委任代理人在行使上述代理權限時，必須向醫療機構或醫師出具身分證明。
肆、結語
承本文前述說明下，可知，為兼顧醫療專業自主判斷與病人對於醫療決定之自主權，病人自主權利法同時採行了預立醫療照護諮商制度與預立醫療決定施行，希望病人在預立醫療決定前，是已經充分經過專業醫療照護之諮商，且獲得醫療機構專業判斷之認可，以期兩者權益之平衡並避免醫療糾紛之產生。
| 
Case Discussion
繼續教育考題