一○三年度內科專科醫師考試筆試題 -- 心臟科

(A) 1. 依據2014年新版的JNC 8治療高血壓,強調實證醫學,下列何項的說法不是專家小組的建議?
A.大於60歲的高血壓病人以低於160/90 mmHg 為治療目標。
B.介於30-59歲的高血壓病人以心舒血壓低於90 mmHg 為治療目標。
C.60歲以下糖尿病及慢性腎病變病人的血壓治療以140/90 mmHg為治療目標。
D.糖尿病人降壓起始治療以Angiotensin-converting enzyme inhibitor, Angiotensin receptor blocker, Calcium channel blocker及Thiazides-type diuretics為限。
E.降壓劑加用Angiotensin-converting enzyme inhibitor, Angiotensin receptor blocker可改善慢性腎病人之腎功能。
 
(E) 2. 根據"2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults",請問下列何項不是建議的指引?
A.已知粥狀硬化病變相關的心血管病人應給予高強度之Statin治療。
B.LDL-C >190 mg/dl的人應給予高強度之Statin治療。
C.年齡40-75的糖尿病人,其LDL-C大於70 mg/dl就應給予中等度之Statin治療。
D.年齡40-75病人,其整體10年風險高於7.5%及LDL-C 70-189 mg/dl就應給予中等度之Statin治療。
E.LDL-C之治療目標:心血管病人及糖尿病人應低於70mg/dl;有心血管病危險因子者應低於100mg/dl;其他者應低於160 mg/dl。
 
(B) 3. 82歲老婦人到院主訴五天來有日趨嚴重的呼吸困難。病史顯示30年前就有醫師告知心臟雜音,因無症狀,未曾有任何治療。近五年來運動耐受逐漸不佳,且偶有突發性悸動及心絞痛,特別在步行樓梯間更加惡化。住院當日清晨3點突然重度呼吸困難,因而急診住院。理學檢查:血壓110/62 mmHg;心跳90/分;頸靜脈怒張。心臟大小正常,但在右上胸骨緣及心尖部有Gr III/VI systolic murmur, S2減輕:其他所見尚無異常。其胸部X光、心臟超音波及心電圖如圖。WBC,5.2 k/micro L;AST,21U/L;CK,111U/L;CK-MB,14.6U/L;Troponin I,0.06 ng/ml。請問下列何項處置最恰當?
A.Percutaneous coronary intervention
B.Aortic valve replacement
C.Nitroglycerin IV infusion at the rate of 15mcg/min
D.Titrate PO carvedilol starting from 3.125 mg and reassess in 3 months
E.Treating with IV digoxin 0.125mg in conjunction with IV bolus Furosemide 20mg and then 20 mg BID
 
(D) 4. 病人67歲男性,自7月起有輕度咳嗽及間斷性發燒高達38度,坊間診所診斷為上呼吸道感染。爾後,發燒仍舊起伏變動,偶有寒顫(chillness),並有全身倦怠及二公斤體重減輕,直到11月才到院求診。病人僅有高血壓病史,服藥中。理學檢查:血壓,132/70 mmHg;心跳,78/分,正常律動;心臟有Gr II/IV Systolic murmur over left lower sternum border;其他尚無異常所見。Blood cultures 送檢中。 請問本病人的診斷以何項檢查最恰當?
A.Cardiac MRI
B.Chest CT
C.Gallium Scan
D.Transesophageal echocardiography
E.Exploratory chest operation
 
(C) 5. 心臟衰竭病人常有肝、腎功能等多重器官異常及常要併用多種藥物,可影響藥物的吸收及排泄,導致用藥交互作用禁忌的發生,請問下列何種藥物得使用?
A.Thiazolidinediones
B.Dronedarone
C.Amlodipine
D.Cyclooxygenase 2 inhibitors
E.Metformin
 
(C) 6. 72歲老先生,夜間睡覺中突因胸疼伴有寒顫、冷汗而驚醒,疼痛逐漸加劇,並延伸後背部,乃急赴急診部求診。當時血壓左手176/98 mmHg;右手164/97 mmHg;脈跳78/分,規則跳動。病人追憶近個月來,時有間歇性的胸痛,有時甚至痛過個把小時。 病人喜好抽煙,但尚無其他疾病。理學只見身高 176 cm及體重64.6 kg,血壓及心跳如前所述,上下肢動脈跳動正常,其他部位並無異常可見。其胸部X光、心電圖及電腦斷層如圖。實驗室檢查如下。經使用IV morphine及鎮靜劑後,病況大有改善。請問此刻病人最合宜的治療策略是?
A.Endovascular stenting
B.Urgent aortic repair
C.Labetalol IV titration
D.Catheter-based fenestration
E.Dopamine IV infusion
 
(E) 7. 有關心室快跳(Ventricular tachycardia, VT)的說法,下列何者的說法是錯誤的?
A.Monomorphic VT 多見於非器官變異性心臟病。
B.Polymorphic VT在EP 實驗室不易電激導誘發(Electric stimulation)。
C.血行力學異常及去顫電激有效的VT多是持續性VT(Sustained VT)。
D.在心前區電極(Precordial leads) 出現同致性(Concordant)QRS型態。
E.Monomorphic VT 使用靜注的Procainamide,Lidocaine 或Amiodarone 就有效,不必電擊。
 
(C) 8. 依據美國醫師學院(American College of Physicians)基於醫療成本、臨床實效及病人安全,有下列諸項照護處置:(1)中年女性,有正常月經週期,也沒有任何心臟症狀,未有三高病史,為早期診斷,達到完全治療效果,應建議電腦斷層冠狀動脈造影檢查,以瞭解冠脈狹窄及冠狀動脈鈣化分數 (2)二尖瓣脫垂病人進行拔牙手術時,除有心內膜炎病史外,可不必服用抗生素預防心內膜炎之發生 (3)慢性冠心病人,在藥物服用中,未有任何心臟症狀時,不必以冠狀動脈造影追蹤粥狀硬化之進展 (4)急性下壁心肌梗塞伴發完全房室傳導阻滯,應候等數天,才可決定置放永久性心律調整器 (5)心臟衰竭病人併有呼吸困難時,仍舊應有BNP檢測,以為治療之參考。請問下列何組的處置才有高價值的照護?
A.(1)+(3)+(5)
B.(1)+(4)+(5)
C.(2)+(3)+(4)
D.(2)+(4)+(5)
E.(3)+(4)+(5)
 
(E) 9. 林先生年27歲,於2013年10月初從中國工作回台後,開始有咳嗽、間歇性寒顫、瀉肚及輕度呼吸困難,經過二週,病狀日劇,全身倦怠,並有端坐呼吸困難,腹脹、噁心及體重劇增,乃住院診療。理檢顯示:身高,179公分;體重,84.6公斤;體溫36.9度:心跳 110/分;呼吸 24/分及血壓 159/119 mmHg;頸靜脈怒張;雙側肺有混濁呼吸聲;心臟,S3及left lift,但無心臟雜音可聞;腹部有shifting dullness,但無肝腫;雙腳浮腫。其心電圖、心臟超音波及胸部X光如圖。 請問這病人最可能的診斷是:
A.Acute myocardial infarction
B.Hypertensive cardiovascular disease
C.Hypertrophic cardiomyopathy
D.Acute aortic disease
E.Acute heart failure
 
(C) 10. 杜先生73歲,因H1N1流行性感冒併發肺炎及呼吸衰竭而於1月24日住院。有抽煙病史,但無高血壓、糖尿病或血脂異常病史。住院中呼吸仍舊不適,1月26日清晨血氧降低,時T/P/R 36.8/123/26;CVP=8mmHg,BP 140/73mmHg,bilateral crackles,啟用 PEEP輔助呼吸。緊急心電圖及胸部X-光檢查如圖。請問本病人之診斷是:
A.Acute respiratory failure
B.Acute lungs edema
C.STEMI, proximal left anterior descending artery occlusion
D.STEMI, proximal right coronary artery occlusion
E.NSTEMI, left circumflex artery occlusion
 
(D) 11. 72歲男性老人,住院主訴突發性呼吸困難。病人在2007年有高血壓服用Bisoprolol(5mg)1/2 #,qd及 Amlodipine(5mg) 1#,qd。2009年7月6日近乎昏厥求醫,心電圖如(A)。2003年4月1日有左眼失明及左手軟弱無力,時血壓164/79 mmHg及心跳93/min,不規則律跳,心電圖如(B)。在2014年8月6日清晨突然呼吸困難,乃急往急診部求診,據稱病人已有心悸、胸悶及間歇性呼吸困難一週。理學檢查:T/P/R= 36.9/79/18;BP 119/73 mmHg;急病狀,肺部混濁呼吸音,心臟大小尚可,未有心雜音及S3或S4,餘之理檢尚無異常。其心電圖(C) 及胸部X光和血液檢查如圖。請問此病人之心律不整診斷是:
A.Short-run ventricular tachycardia
B.Torsades de pointes
C.Atrial fibrillation
D.Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome with atrial fibrillation
E.Ventricular fibrillation
 
(D) 12. 現年52歲男性病人,因急發胸疼並有雙腳麻木急往急診部求診。時有合併冷汗,但無噁心或嘔吐,也未有放散性胸疼。血壓65/52mmHg; 心跳52/分;體溫36.7度;呼吸18/分;其他理學所見尚無重大異常。病人既往病史有十多年高血壓,不規則用藥,家族有冠心病。其緊急生化檢查:CK 78;CK-MB 26.3;Troponin I 0.012。請問本病人的STEMI最可能的冠狀動脈阻塞位置在:
A.Proximal left anterior descending artery(LAD)
B.Proximal LAD beyond septal branch
C.Posterolateral right coronary artery(RCA)
D.Proximal RCA with Bezold-Jarish reaction
E.Proximal left circumflex artery
 
(E) 13. 一位42歲的男性上班族來看體檢報告,他每周慢跑三次,每次跑35分鐘,跑步時不曾覺得胸悶或氣喘。在工作壓力大的時候偶爾會覺得"心臟少了一跳"的感覺,而這種感覺不會持續,也不會有頭暈。以前沒有住院或開刀,自己感覺健康,沒有抽菸或喝酒。身體檢查血壓 126/72 mmHg,心跳每分鐘68次,呼吸每分鐘14次,身體質量指數(BMI)是23 kg/m2。心音聽診在左下胸骨邊緣有不會放射的第2/6度收縮心雜音,肺部呼吸音正常,四肢脈搏對稱正常,心電圖檢查正常。 下一步要安排的檢查是?
A.24小時心電圖
B.食道心臟超音波
C.胸前心臟超音波
D.運動心電圖
E.不用進一步檢查
 
(E) 14. 63歲男性有第二型糖尿病和高血壓,同時有陣發性心房纖維顫動的病史而接受包含有metoprolol,metformin和warfarin的藥物治療。因為糞便潛血篩檢陽性安排大腸鏡檢查,因為可能會有採檢 (biopsy)的需要,要先停用warfarin。他不曾抽菸,沒有中風或四肢動靜脈血管阻塞的過去史,體檢時血壓心跳在正常值,心律則呈現不規則(irregularly irregular),抽血檢查INR是2.3。在此時需要停止warfarin的情況下,會採取的較恰當步驟是?
A.改用aspirin
B.改用clopidogrel
C.改用低分子量肝素(low molecular weight heparin)
D.改用肝素(unfractionated heparin)
E.不須使用暫時的替代藥品
 
(A) 15. 70歲男性病人,因為嚴重的失代償鬱血性心衰竭(decompensated congestive heart failure)住院接受治療,因為突發性的心室纖維顫動(Vf)正在進行急救,目前剛進行完200焦耳的非同步體外去顫電擊,緊接著去顫電擊之後立刻進行較恰當的動作是?
A.繼續體外按摩CPR
B.給予epinephrine
C.給予amiodarone
D.確認脈搏
E.給予vasopressin
 
(B) 16. 52歲有高血壓的男性患者,排尿正常,因為大於一周的雙下肢水腫和呼吸會喘,爬2層樓梯更喘而住院治療。住院時他接受靜脈注射利尿劑furosemide之後症狀進步,五天後藥物調整到口服的 enalapril和furosemide,心臟超音波檢查左心室射出率35%,沒有瓣膜疾病,整個左心室運動不良(global hypokinesia); 核子醫學灌流檢查沒有明顯的局部缺血。目前他的血壓是136/88mmHg,心跳每分鐘80次,呼吸每分鐘15次,身體檢查沒有頸靜脈怒張,沒有第三心音,沒有肺部囉音(moist rales),雙下肢已經沒有水腫。甲狀腺數值正常,心電圖正常竇性節律,沒有病理性Q波。此時加上下列哪一種藥物較合適?
A.Amlodipine
B.Carvedilol
C.Hydralazine + isosorbide dinitrate
D.Doxazosin
E.Spironolactone
 
(C) 17. 76歲女性高血壓病人經歷胸口疼痛三天之後由家人陪同就醫,當她到醫院急診時胸痛已經緩解,初步發現她有ST節段上升型前壁心肌梗塞。到院兩小時之後她突然發生呼吸不順,劇烈喘息和血壓下降而緊急進行氣管插管,X光檢查發現更擴大的心臟與肺水腫,並需要用Dopamine開始幫忙維持血壓。身體檢查血壓是90/60mmHg,心跳每分鐘122次,呼吸每分鐘16次,在她的左右胸骨邊緣聽到第4/6級全收縮期心雜音,可以觸診到震顫(thrill),雙側肺部出現囉音(rales)。下列哪一個診斷比較可能要先考慮?
A.主動脈剝離
B.左心室瘤
C.心室中膈缺損
D.右心室梗塞
E.心包填塞(cardiac tamponade)
 
(C) 18. 68歲女性患者因為突然出現的心悸合併頭暈,呼吸會喘等狀況來到急診室。她有高血壓的病史,前一個月剛進行的檢查,心臟超音波顯示左心室收縮功能正常,心跳是竇性心律。目前正使用ACE inhibitor,利尿劑和阿斯匹靈治療。平日血壓控制在正常數值。當她到達急診時,測得的生命徵象:血壓80/60mmHg,心跳150次/分鐘,呼吸30次/分鐘,使用40%氧氣面罩的SpO2是80%。心臟的身體檢查發現不規則的快速心跳,S1心音聽診時聲音出現大小變化,雙側下三分之一的肺部有濕囉音,心電圖呈現心房纖維顫動。此時的緊急處理下列比較合適的一項是?
A.Adenosine
B.Amiodarone
C.Cardioversion
D.Diltiazem
E.Metoprolol
 
(E) 19. 60歲的男性因為左側肋膜疼痛感覺而就醫,他的疼痛出現大約一週了,每次發生時會痛數個小時,如果躺下會更疼痛。他曾試著服用普拿疼,只能稍微減輕疼痛感,但他發現如果坐著將上半身傾向前方能暫時讓疼痛感消失。他回憶自己在七個月之前曾被診斷有急性心包膜炎,那時吃了醫師開的止痛藥7天之後就好了。患者在最近三天有輕微發燒,但沒有咳嗽或流鼻水,也沒有旅行。身體檢查時生命徵象:血壓128/68mmHg,呼吸16次/分鐘,心跳98次/分鐘,沒有頸靜脈鼓脹,但有左側胸骨緣聽到有二個組成成份的心包摩擦音,肺部聽診沒有哮鳴音,手腳沒有水腫,心電圖是竇性 葖腄A沒有ST節段變化。此時會考慮的治療方式,何者比較恰當?
A.檢查胸部電腦斷層
B.心包切除術
C.Azathioprine
D.Prednisolone
E.Colchicine和aspirin
 
(D) 20. 73歲女性有第二型糖尿病,高血壓,高血脂好多年了,她前來回診看最近的檢查報告。目前她正接受olmesartan, metformin和pravastatin的治療。她有接受醫師的建議維持固定運動,高纖低脂飲食,同時常攝取水果與蔬菜。沒有藥物過敏史。回診時生命徵象是:血壓122/72mmHg,心跳72次/分鐘,呼吸15次/分鐘,心、胸、腹部與四肢的身體檢查則沒有特殊發現。實驗室檢查數值如下:HbA1c : 6.5%,總膽固醇116mg/dL,低密度膽固醇(LDL-C)51mg/dL,高密度膽固醇(HDL-C)57mg/dL,三酸甘油脂(TG)40mg/dL。病人希望接受完善的照顧,請問會給予的用藥建議,下列何者為佳?
A.使用clopidogrel
B.增加降血脂的藥物
C.使用aspirin和dipyridamole
D.使用aspirin
E.使用aspirin和clopidogrel
 
(A) 21. 50歲的女性曾在13年前因乳癌接受手術切除右側乳房以及術後的放射線治療。在外科術後的規則追蹤裡,她的狀況穩定,沒有變化。直到她最近三個月裡,她感到運動時會略為胸悶,最近二個月內則慢慢出現爬三層樓梯時有一點喘。身體檢查時她的體溫正常,血壓:150/43mmHg,心跳80次/分鐘,呼吸14次/分鐘。頸靜脈沒有鼓脹,但會觀察到加強而快速的頸動脈波上升與下降,心音發現減小的S2心音,但沒有S3,左側第三肋間胸骨緣則出現高頻率,第2/6級的舒張期漸減性心雜音,最大心尖搏動點則向外向下偏移,沒有出現肝-頸靜脈反射波(Hepatojugular reflux)。下列哪一個情況較能解釋前述發現?
A.主動脈瓣迴流(Aortic valve regurgitation)
B.心包填塞(Cardiac tamponade)
C.限制性心肌病變(Constrictive pericarditis)
D.侷限性心包膜炎(Restrictive cardiomyopathy)
E.嚴重三尖瓣迴流(Severe tricuspid valve regurgitation)
 
(E) 22. 22歲的男性,出生時是個早產兒,他記得父母說他從小就被醫師診斷有心雜音但沒有開過刀,但求學中與同班學生在體能運動上的表現相近,沒有特別的地方,不曾因胸部的症狀或不舒服看過病。身體檢查時血壓:116/82mmHg,最大心尖搏動點沒有明顯位移,在左側胸骨緣第二肋間處有一個第3/6級的連續的,像機械的( continuous-machinery )的聲音出現,這個聲音跨越了收縮和舒張期,這個聲音在左側鎖骨下方也可以聽見。他的手腳脈搏強弱是正常對稱,也沒有出現脈搏延遲,沒有杵狀指或發紺。胸部X光和心電圖檢查則正常。下列哪一個狀況較符合這個發現?
A.Ventricular septal defect
B.Aortic coarctation
C.Atrial septal defect
D.Aortic valve stenosis
E.Patent ductus arteriosus
 


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