九十七年度內科專科醫師考試筆試題 -- 心臟科

(D) 1.病人62歲,男性,在6月8日清晨6時突然有嚴厲胸疼發生,以致醒來起床,隨即發生冒汗、噁 心、嘔吐及腹痛,乃急往醫院求治。病人有高血壓及貧血病史。理學檢查顯示急病面容,血壓250/100 mmHg,心跳67/min,心肺並無任何異常,但腹部腸蠕動聲減少,而且有腹肌難碰之狀,右腳踝dorsalis pedis脈動消失。胸部X光及心電圖如示其他影像如圖 。血液檢查,AST 29 U/L;CK 102.0 U/L;CK-MB 22.4 U/L;Troponin I <0.04 μg/L;Amylase 80 U/L;Lipase 32 U/L;Na 3.3 mEq/L;K 3.3 mEq/L;D-dimer 12-24 μg/ml ;BUN 53.6 mg/dl;Creatinine 2.6mg/dl。病人服用Clondine (0.075 mg) 6#bid; Doxazosin (1 mg) 2#hs;Amlodipine (5 mg) 1#bid;Trichlorthiazide (2 mg) 1#qd;Minoxidil (10 mg)2#bid;Valsartan 1#qd; Metoprolol (100 mg) 1/2#qd。請問本病人最可能的診斷是:
A.急性心肌梗塞
B.肺動脈栓塞合併肺動脈高血壓
C.急性心衰竭症
D.主動脈剝離
E.惡性高血壓
 
(A) 2.有關急性主動脈症候群(Acute aortic syndrome)的臨床說法有: (1)腹部主動脈瘤(Aorticaneurysm)直徑 > 5cm者較 <5cm者發生主動脈破裂的機會增加20倍(2)主動脈瘤伴有高血壓時得單用diazoxide或hydralazine注射治療 (3)上升主動脈剝離(Dissection)、管內血塊(Intramuralhematoma)及進展中的下降主動脈剝離應以外科手術為主 (4)發生上升主動脈瘤病因以動脈粥狀硬化為多,而下降主動脈則以Cystic medialnecrosis為多下列何者臨床說法是正確的?
A.1+3
B.2+4
C.1+2
D.1+4
E.3+4
 
(B) 3.從病因而言,下列何種原因與僧帽瓣狹窄的致病機轉無關?
A.風濕熱
B.心內膜炎
C.先天畸形異常
D.僧帽瓣環重度鈣化(Severe mitral annular calcification)
E.紅斑性狼瘡症(SLE)
 
(E) 4.下列何種聽診的組合是正確的:(1)Mitral stenosis ~ Austin-Flint murmur(2)Rheumatic fever ~ Carey-Coombs murmur(3)Aortic regurgitation ~ Gallavardin murmur(4)Mitral valve prolapse ~ Mid-systolic click & late systolic murmur
A.1+2
B.1+3
C.1+4
D.2+3
E.2+4
 
(E) 5. 29歲女性,主訴近年來有進展性雙腳水腫,全身倦怠,同時伴有運動性呼吸困難及腹部腫脹。病人在十多年前有紅斑性狼瘡,也因此四處求醫,誤信草藥,終致腎病末期之尿毒,施行血液透析治療。於今年4月24日赴中國接受腎臟移植,不意術後有諸多併發症,如尿路感染等,回國一直在門診治療。近多月來,上述症狀逐漸加劇,乃住院診療。理學檢查:血壓96/55 mmHg;心跳75/min規則;呼吸 18/min,尚屬平穩,病人呈現慢病狀,臉色蒼白,頸靜脈怒張,有Kussmaul's sign,胸部未有濕濁聲,心臟之point of maximal impulse (PMI)不清,S1及S2尚屬正常,未有心雜音,腹部未有肝脾可觸知,雙下肢有水腫。實驗室有WBC,5520;RBC,3,010,000;Hb,10.1 g/dl,BUN,40 mg/dl;Creatinine,1.79mg/dl,餘皆正常。其他胸部X光、心電圖心臟電腦斷層 如圖示。請問本病人最可能的診斷是:
A.左心臟衰竭
B.右心臟衰竭
C.冠心症
D.心肌病變
E.窄縮性心包膜炎 (constrictive pericarditis)
 
(D) 6.有關高血壓的述說,何者是不正確的:
A.以血壓量測論斷高血壓是錯誤的,因隨著血壓的增加,其對血管之傷害是逐漸及持續加重
B.高心縮血壓(Systolic BP)比高心舒血壓(Diastolic BP)對血管壁傷害更大
C.藥物治療高血壓不能忽視其他危險因素,否則血壓不易控制
D.目前藥物發達,在我國臨床治療高血壓已有近半的高血壓病人已達到控制目標
E.新近有歐洲國家治療指引主張,將β-型交感神經阻斷劑及α-型交感神經阻斷劑剔除在第一線高血壓治療的藥物之外
 
(E) 7.下列有關心臟衰竭致病機轉的諸多說法,何者是不正確:
A.缺血性冠心病造成的心肌傷害以左心室為最
B.心肌常以neurohormonal activation來進行cardiac remodeling,從而改變心臟腔室大小及血行力學催迫(stress)變化,也因此惡化心臟症狀
C.因應心衰竭會有腎素-昇壓激素系統(renin-angiotensin system)啟動,而有腎之水分留置及末梢血管收縮作用,從而淡化natriuretic peptide之拮抗血管收縮,惡化心臟功能
D.心肌收縮力衰退常要藉助血管內血量擴張,以維持平衡性的冠狀血流循環,一旦失衡症狀惡化更甚
E.從致病機轉,心衰竭是按序進展,從心臟傷害,再次neurohormonal activation、水分貯留及血管收縮而後心縮力退化,終致死亡,不會中途機轉不續而突然死亡
 
(E) 8.有關心衰竭的藥物治療方式,下列何者不盡適切:
A.毛地黃可抑止鈉鉀離子 ATPase而加強心縮力,但亦可影響交感神經流傳輸,因此強心作用較低
B.β交感神經抑制劑可調和neurohormonal activation相關之心肌細胞死亡、缺氧及肥厚心肌等變化
C.昇壓素轉化C(Angiotensin-converting enzyme)抑制劑可改善cardiac remodeling,應該要使用
D.利尿劑可改善鈉及水分之貯留, 是心衰竭不可或缺之藥物治療
E.臨床經驗顯示β交感神經抑制劑的使用,應在昇壓素轉化C抑制劑使用前較妥
 
(B) 9.有關冠狀動脈粥狀硬化所導致心肌缺氧之病理生理變化,下列何者說法是錯誤的:
A.導致心絞疼是因adenosine及bradykinin刺激心肌之chemosensitive 及mechanosensitive receptors而起
B.心肌缺氧之cascade按序先後,先有心肌缺氧之心電圖變化,隨後有心舒失能、心縮失能及心絞疼殿後
C.決定心肌缺氧之因子按其影響度以心跳次數最重,其次依序為心壁張力(afterload)、心收縮力及心舒容量(preload)
D.心肌缺氧時冠脈血流中氧氣採量增加,但仍以冠脈血流量增加5至6倍為最調適方式,以解除缺氧
E.一般冠脈直徑狹窄大於50%最易出現缺氧
 
(B) 10. 病人詹吳XX,86歲女性,今年年初起時有運動性心絞疼,其症狀服用舌下亞硝酸甘油片可緩解,唯每天需用2至4粒,日趨頻繁。而且近月來情況惡化,幾乎不敢稍事運動,終日家居,無法出門活動。病人有高血壓、糖尿病及高脂血十多年病史,均接受藥物治療中,病人服用ASA,50 mg/day;Clopidogrel,75 mg qd;Valsartan,80 mg qd;Carvedilol,6.25 mg qd;Amlodipine,5 mg qd;Atorvastatin,10 mg hs;Pioglitazone,30 mg qd;Gliclazide,30 mg bid/ac;Metformin,500 mgbid/pc等治療。理學檢查:血壓,114/49 mmHg;心跳,68/min;身高,151.6 cm;體重,48 kg;心臟大小正常並無其他異常心音,其他各器官系統尚無異常所見。其血清CK,48 U/L(normal,50 -294U/L);Troponin I.<0.4 μg/L;血糖,132 mg/dl;膽固醇,168 mg/dl;LDL-c 84 mg/dl;HDL-c,36mg/dl。其胸部X光及心電圖如圖 。依據ACC/AHA2007指引,本病人應以何項處置為最恰當:
A.年事高並無心肌傷變,以保守治療為宜
B.應積極從事經皮冠脈阻介或外科治療才合乎指引
C.可以點滴靜脈注射Nitroglycerin
D.加強糖尿病及高脂血藥物治療
E.可回家休養
 
(B) 11. QRS低波(low voltage of QRScomplex)可見於多種病況:(1)肥胖症,(2)高血壓,(3)氣胸,(4)甲狀腺機能亢進,(5)心肌病。請下列何類病況組合才有QRS低波情況?
A.(1) + (2) + (3)
B.(1) + (3) + (5)
C.(2) + (4)
D.(2) + (5)
E.(4) + (5)
 
(E) 12.一位48歲女性因心悸,呼吸困難至急診室求診,心電圖如下,以下敘述何者最適當:
A.心電圖顯示嚴重的心室頻脈(Ventricular tachycardia),應立即給予靜脈注射lidocaine。
B.若此時生命徵候尚稱穩定,可以考慮先以靜脈注射verapamil治療。
C.若此時患者生命徵候不穩定,可以不同步整流去顫電擊來治療
D.大部分有此種心律不整的患者,多具有潛在性的心臟結構性疾病。
E.這個病人應存在有右側後中膈(posteroseptal)方向的房室accessory pathway。
 
(B) 13.一位55歲男性,以往僅知有高血壓病史,在健檢時心電圖表現如下,以下敘述何者最不適當:
A.應考慮幫病人檢查甲狀腺功能。
B.在考慮替病人實行電氣去顫術(electrical cardioversion)前,須先給予抗凝血劑3週,去顫成功成為竇性心律(sinus rhythm)後,就可以停藥。
C.若病人沒有冠心症等潛在的結構性心臟病,可以考慮給予口服的propafenone作pharmacological cardioversion。
D.用於治療的藥物之一,amiodarone,可能在1周內就出現肺部毒性。
E.根據AFFIRM研究結果,長期而言rhythm control (控律)的結果並未優於rate control (控速)。
 
(A) 14.痛之起始發作型態(mode of onset)在鑑別診斷上極為重要,下列可能以胸痛表現之急症中,其痛之起始發作型態為超急性(abrupt or dramatic onset) - 即其痛突然發生,其程度瞬間或迅速達到極點(晴天霹靂式) 者,何者為例外?
A.急性心肌梗塞
B.主動脈剝離症
C.食道破裂
D.氣胸(pneumothorax)
E.以上皆正確
 
(C) 15.上呼吸道阻力急劇增加(如拔除氣管內管後之喉嚨痙攣、急性會厭軟骨epiglottis發炎等) 或因大量肋膜積水引流過快引起之肺水腫,其機制為何?
A.肺部靜脈、微血管靜水壓(hydrostatic pressure)上昇
B.肺泡及微血管內皮通透性(permeability)增加
C.間質靜水壓(perivascular hydrostatic pressure)下降
D.膠體滲透壓(colloid oncotic pressure)下降
E.以上皆非
 
(E) 16.下列抗血小板劑及抗凝血劑之作用機轉,哪一個藥物與作用機轉之配對為誤?
A.Fondaparinux -- Xa inhibitor
B.Ticlopidine、clopidogrel -- ADP受容器 (receptor) 阻斷劑
C.Abciximab、tirofiban、eptifibatide -- glycoprotein IIb/IIIa受容器之阻斷劑,阻斷血小板與fibrinogen之結合
D.Bivalirudin -- 直接之抗thrombin劑 (direct thrombin inhibitor)
E.以上的藥物與作用機轉均為正確描述
 
(E) 17.高血壓病人,下列何種情況病史應懷疑腎動脈狹窄導致之腎血管性高血壓(renovascular hypertension)?
A.最近發生之高血壓 ,尤其病人年齡 < 30或 > 50歲
B.Accelerated hypertension (血壓節節昇高) 或 resistant hypertension (頑抗性高血壓) (多種藥物高血壓或血壓最近對服用之藥物發生抗藥性)
C.使用ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor)或ARB (Angiotensin Receptor Blocker) 後腎功能急遽惡化
D.Acute pulmonary edema(急性肺水腫)
E.以上皆正確
 
(A) 18. 一名60歲左撇子(left-handed)男性, 最近在打網球時左手容易無力、發麻甚至發生頭暈、昏厥而求診。理學檢查發現病人左右雙手血壓分別為134/72、110/66 mmHg,兩手腳溫暖無發紺現象,左橈骨動脈搏比右側稍弱,頸靜脈壓正常,頸動脈脈搏正常,左鎖骨上窩有收縮期雜音延伸至舒張期,心臟大小正常無雜音,末梢動脈脈搏包括股動脈強度正常。以下敘述之組合何者不正確?1.病人左鎖骨動脈有嚴重狹窄導致 subclavian steal syndrome2.病人有左上肢 間歇性跛行(intermittent claudication)3.雖然左鎖骨動脈狹窄但有良好之側副循環(collateral circulation),因此病人平時左手溫暖無發紺現象4.上肢執行elevation-dependency test(上舉、下垂檢查)應為異常5. 病人打網球時因血壓下降發生頭暈、昏厥
A. 5
B. 2 + 5
C. 2 + 3 + 4
D.1 + 2 + 4 + 5
E.以上皆正確
 
(B) 19.心肌氧氣需求量取決於 心速率、心室壁張力(wall tension)及心肌收縮力 (contractility)。而依 拉普拉斯定律(Laplace law), 心室壁張力與心室壓力及心室大小呈正相關。下列情況何者不會增加心肌氧氣需求量?
A.心室衰竭 使用強心劑,如digoxin, dopamine
B.使用 乙型交感神經阻斷劑(beta-blocker)或硝酸鹽 (nitrates)
C.血壓升高
D.心室擴大
E.心速率增加
 
(C) 20.心血管系統理學檢查應視診、觸診與聽診同步執行,並依需要改變受診人體位姿勢。以下列舉之敘述何者不正確?1. 在第二肋間右胸骨緣區(主動脈瓣區)聽診,在頸動脈脈搏或心尖博動前聽 見之心音為第一心音,在正常人比較輕柔或不明顯,如果第一心音明顯或大聲表示第一心音增強,應考慮二尖瓣狹窄或PR間距縮短(short PR interval)2. 在第二肋間左胸骨緣區聽診,在頸動脈脈搏或心尖博動後聽見之第二心音,在正常人呼氣時為單音,吸氣時為雙音(A2在前、P2在後,此為第二心音之正常分裂(normal splitting)3. 如果第二心音呼氣吸氣皆呈雙音,應考慮左束傳導阻滯(left bundle branch block)4.正常受診人採坐姿時在鎖骨上緣頸部觀察不到內頸靜脈波動,此因鎖骨上緣處距胸骨體與胸骨柄交界(manubro-sternal junction,即路易士角Louis Angle)垂直高度約6-8 公分,而正常靜脈壓小於10公分水柱。因此觀察頸靜脈應在適當角度之仰躺姿為之,靜脈壓極高者甚至採坐姿5. 阻塞性肥厚性心肌症之收縮期雜音在站立時變小,蹲下時變大
A. 3
B.1 + 4
C.3 + 5
D.2 + 3 + 5
E.1 + 3 + 4 + 5
 
(C) 21.下列病人作牙科治療時須給抗生素做感染性心內膜炎之預防,但以何者除外?
A.主動脈瓣狹窄
B.換過人工瓣膜之病人
C.已往作過冠狀動脈遶道手術
D.二尖瓣脫垂併有全收縮期雜音
E.已往發生過心膜炎
 
(B) 22.心臟運作機械現象之前必有電氣現象。下列心房機械現象前必有 p 波 ,因此不作心電圖可推測 p 波之存在。何者除外?1. 內頸靜脈a波2. 心超音波上觀察到E波3. 第三心音4. 第四心音
A.3
B.2 + 3
C.1 + 4
D.1 + 2 + 4
E.2 + 4
 


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