(E) | 1. |
沈老師48歲女性在快樂高歌間, 在雙肩胛背部突發撕裂劇疼,持續數分鐘,且向下延伸,伴有盜汗、心悸、及頭昏,症狀在走路行動間,尤其不舒服,無法釋緩,乃急往醫院求診。病人在半月前曾有黑色大便,在數年前也曾經歷子宮肌瘤,以內視鏡手術摘除。無有高血壓、糖尿病、高脂血、冠心病或腦中風病史。
理學所見:急病外表;身高:156 cm;體重:54 kg;體溫:36.1℃;血壓:161/87 ㎜Hg(雙側血壓未有顯著差異),心跳平順82/min;呼吸:20/min。心肺檢查並未有異常所見,腹部也未有疼痛之處,腸蠕動尚屬正常。下肢有輕度浮腫,未見神經異狀。常規分析:Hb:12.8 g/dL;WBC:9.69xK/uL;RBC: 4.09xM/uL;Platelet:199xK/uL;BUN:12mg/dL;Creatinine:0.65 mg/dL;ALT:59 IU/L;CPK:88 U/L;CK-MB:6.5U/L;Troponin I:0.04 ng/mL。其心電圖如附,胸部X光與電腦斷層如附圖A-C。此病人最可能的診斷是: |
A. | Non-ST elevation myocardial infarction |
B. | Acute pulmonary embolism |
C. | Acute pericarditis |
D. | Acute myocarditis |
E. | Acute aortic dissection |
|
(D) | 2. |
一位58歲農婦主訴從2004年五月後有漸進式呼吸困難及心悸,在農地屢屢要停止工作,站立休息才能釋緩,唯其日常活動尚無大礙。其後就診內科醫師,據告有心雜音及高血壓,乃以Atenolol 50 mg 1# po,qd及Felodipine 5mg 1# po,qd治療,心悸稍有改善,但呼吸急喘之次數及嚴重度日增,乃到院求診。理學所見: 身高:157.2 cm;體重:54.2 kg;;血壓 137/93 mmHg; TPR: 38/ 60/ 17。面容有慢病狀,未見貧血,頸部未有靜脈怒張,也無淋巴結節或甲狀腺異常。在心尖處有二至三度低頻心舒中期雷鳴雜音(Gr 2-3 Mid-diastolic rumbling
sound),未有放散,S1及S2都正常。胸部呼吸聲正常,未有噣音。腹部末見肝脾腫大,或其他異常所見。腳無水腫。其心電圖如附、胸部X光和心臟超音波圖詳見附圖A、B。 本病人最妥適之處置應為: |
A. | 在12 小時內, 分三次作血液細菌培養, 再行定奪 |
B. | 靜脈注射Penicillin及Gentamicin |
C. | 及時心導管診斷及外科手術 |
D. | 會診心臟外科手術 |
E. | 正子射出斷層掃描判定惡性腫瘤 |
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(A) | 3. |
病人18歲女計程車無線呼叫員, 到院主訴有五天的間歇性燒熱及寒顫(chillness), 並合併頭痛、雙眼後疼痛及全身肌疼, 經初步診斷腦膜炎, 病人拒絕腰椎穿刺檢查, 乃試用抗生素後回家療養。 唯症狀仍舊, 尚有噁心、嘔吐, 並先後在左大拇指及右小趾出現疼痛紅斑(如圖A及B所示)。既往病史有二尖瓣膜脫垂及閉鎖不全。理學所見身高:162cm;體重:45Kg;BP:105/67mmgHg;T/P/R: 39.8C/155/18。未見Meningeal signs. 頸部末見異常, 心尖在left 5th ICS, mid-clavicular line, 有Grade III/VI Pansystolic murmur. S1及S2正常。胸、腹都無不正常。實驗室檢查:
WBC:4.39x k/uL,有left shifting;RBC:5.12 x M/uL;Hb:11.0 g/dL;Platelets:130 x K/uL;其血液細菌培養結果如與胸部X光詳見附圖C、D。心電圖如附。本病人經過下列臨床處置
1. 確定診斷心內膜炎
2. 注射oxacillin 2gm Q4H
3. 注射 Penicillin 及 Gentamicin
4. 緊急心導管診斷
5. 緊急脊椎穿刺檢查
6. 心外科手術及二尖瓣膜置換
請問下列何者處置是正確的: |
A. | 1+2 |
B. | 1+3 |
C. | 1+4 |
D. | 1+5 |
E. | 1+6 |
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(C) | 4. |
男性病人53歲是位奉公守法的公務人員,過著朝8夕5不多活動的生活,其身高:158 cm,体重:68 kg,腰圍:93 cm,在一次身體檢查發現: 血壓:156/92 mmHg;心跳:68/min;心臟有S4可聞;其他理學所見尚屬正常。初步血液生化檢查發現: 空腹血糖:136mg/dL;總膽固醇:220mg/dL;三酸甘油脂:246mg/dL。病人乃求診心臟專科醫師作更高階診療,請問下列何者是最正確的專家論點:
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A. | 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)偏高 |
B. | 大顆粒低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c) 增加 |
C. | Insulin阻抗昇高 |
D. | Endothelin降低 |
E. | 血清Homocysteine降低 |
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(D) | 5. |
病人莊先生44歲從事餐廳服務, 在五天前泡溫泉病人曾有雙腰酸疼, 昨天在家小酌發生胸悶及嘔吐, 也發生一次昏倒, 送醫院心電圖短暫有心室快跳及纖維顫動, 但病人不以為意, 執意回家。於5月14日在家突然昏倒不省人事, 經急救送院。理學所見:best GCS: E4VTM5;身高,170cm;體重,75kg;T/P/R: 38.0/148/42;BP,202/151(after Epinephrine injection);SpO2: 78% (ambu bagging), 其他神經學所見尚無重大異常。緊急檢查:WBC:24.89K/uL;RBC:4.96M/uL;Hb:15.6g/dL;Platelet:25.5K/uL;CK:690 U/dL;CK-MB:85.1 U/dL;Troponin
I:1.0ng/mL;CRP:0.07mg/L; Urinalysis: specific gravity,1.018;Protein,(++); Sugar(+);Sediments,RBC>150/HPF;WBC 2-5/HPF 其血液氣体分析: pH 7.09,PCO2 50.4 mmHg, PO2 42.2 mmHg, HCO3 15.5 mmol/L,胸部X光如圖所示。心電圖如附。此病人的下列處置何者最不合理: |
A. | 置放Transcutaneous pacemaker with DC Shock standby |
B. | 靜脈點滴Amiodarone 並密切鑑控心律不整 |
C. | 試靜脈注射 cefttiaxone+moxifloxacin 治療肺部異常 |
D. | 靜脈注射rt-PA, 冠狀動脈血栓溶解治療 |
E. | 進行電氣生理學檢查 |
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(B) | 6. |
有位76歲上市公司的退休董事長因心悸求診治療, 病人過去數年曾有多次左右手腳交互出現短暫麻痺,迅即復原。亦有一次三年前因心衰竭住院。病人現用藥物有Carvedilol(6.25 mg),1# QD; Metformin 500mg BID/PC;Glimepiride 1# BID/AC; Amlodipine 5mgQD及Atorvastatin 10 mg/HS。理學檢查: 血壓,135/78 mmHg; 心跳,68/min,不規則;心臟稍大,心尖處有二度心縮雜音,其他尚屬正常。其心電圖如次:請問何者不是這位病人,每天服用Warfarin 2.5 mg/HS的依據:
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A. | Diabetes mellitus
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B. | Hypercholesterolemia |
C. | Heart failure |
D. | Hypertension |
E. | 高齡 |
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(D) | 7. |
病人64歲婦人有一個月漸進運動性呼吸困難, 事實上已有10年間歇性呼吸困難,上樓梯僅只一層就氣喘難行, 近月來時有微燒及心悸, 甚至夜間突發呼吸困難,不能入眠,更有下肢浮腫發生。理學檢查: 血壓,106/68 mmHg; 心跳,68/min,不規則;顏面雙側有Malar flush;Jugular vein engorgement (+);肺部有basal rales;心臟檢查呈現 PMI在 5th ICS,1 fb left to middle clavicular line;有RV lift,S1及P2加強;在心尖有Gr III/VI diastolic rumbling murmur,且有 opening snap
(+);腹部有脈動性肝腫大及腹水;雙腳下肢水腫。何者不屬判定本病人是重度僧帽瓣狹窄的症狀:
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A. | Atrial fibrillation |
B. | Pulmonary congestion |
C. | Right ventricular heave |
D. | Opening snap later after A2 |
E. | Pulsating hepatomegaly |
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(D) | 8. |
先天性心臟病在病程中會有多種併發症伴生, 其中以何者最罕見:
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A. | Infective endocarditis |
B. | Polycythemias |
C. | Pulmonary hypertension |
D. | Stroke |
E. | Eisenmengerization |
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(E) | 9. |
血清Troponin I之昇高是心臟急症重要的生物標記(Bio-marker), 下列何者不會發生血清Troponin I上升?
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A. | Congestive heart failure |
B. | Pulomionary embolism |
C. | Acute myocardial infarction |
D. | Acute myocarditis |
E. | Pneumonia |
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(B) | 10. |
病人78歲男性,曾在三年前有心肌梗塞及腦中風,三個月後均改善復原,因此未在門診繼續追蹤診療。這次又有陣發性右手運動障礙,請問何樣處置最具關鍵性?
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A. | Chest X-ray |
B. | Echocardiography |
C. | Cardiac catheterization |
D. | Anti-thrombic therapy |
E. | Refill previous medications |
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(E) | 11. |
病人71歲失智男人,於3月4日失蹤,旋於3月5日因車禍跌倒送抵一家醫院治療,發現有腦振盪,心電圖有ST elevation在Precordial leads及 II,III,aVF, 又有CK/CK-MB/Troponin I: 1086 U/L /10.5 U/L/20.44 ng/mL。病人呈現急病狀又有冷汗,體溫:36.5 C;心跳:89/min及呼吸:18/min;血壓:105 / 66 mmHg;意識激動,其他所見無大異狀。病人隨即在心臟科醫師建議下,迅即作左前下行枝支架置放,病情大幅改善後,於3月11日出院。不意,3月12日起出現吞嚥困難,隨後有肺炎發生,在3月15日意識不清,低血壓及呼吸困難等狀, 從事一系列處置:
1. 完成敗血症常規檢查後, 注射抗生素
2. 使用正壓呼吸器
3. 注射Dopamine 5 - 15mcg/kg/min維持血壓
4. 安排床邊胸部X光檢查(詳見附圖)
5. 以Swan-Ganz導管確定診斷(如表) was inserted and mixed blood in RV was noted.
6. 緊急外科手術
請間病人之正確診斷是:
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A. | Septic shock |
B. | Community acquired pneumonia |
C. | Acute respiratory distress syndrome |
D. | Head injury |
E. | Acute anterior myocardial infarction complicating with ventricular septal perforation
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(B) | 12. |
下列可能以胸痛表現之急症中,其痛之典型起始發作型態(mode of onset)為超急性(abrupt or dramatic onset);何者為例外?
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A. | 主動脈剝離症 |
B. | 急性心肌梗塞 |
C. | 食道破裂 |
D. | 張力性氣胸 (tension pneumothorax) |
E. | 以上皆正確 |
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(C) | 13. |
冠狀動脈粥狀硬化之病理機轉起始於血管內皮細胞功能異常,並涵蓋下列之病理機轉,何者為例外?
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A. | 代謝內分泌機轉 |
B. | 非感染性發炎 |
C. | 退化性機轉 (Degeneration) |
D. | 血液系統機轉 |
E. | 以上皆正確 |
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(D) | 14. |
了解心臟結構有助於判讀理學檢查、心電圖、胸部X光檢查及心臟超音波檢查等之所見。有關正常心臟構造下列之相對位置關係,何者為非?
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A. | 三尖瓣相對位於二尖瓣之前方、右方及下方 |
B. | 左心房相對位於心房之後方、左方及上方 |
C. | 右心室相對位於左心室之前方及右方 |
D. | 肺動脈瓣相對位於主動脈瓣之前方、右方及下方 |
E. | 以上皆正確 |
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(B) | 15. |
在急診室或病房於緊急抽血送檢電解質異常前,作心電圖檢查可迅速推測或診斷下列(1-4)何種電解質異常,以便儘快處置? 1) 鈉離子; 2). 鉀離子; 3). 鈣離子; 4) 鎂離子(請選出所有正確答案)
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A. | 1+2 |
B. | 2+3 |
C. | 2+4 |
D. | 2+3+4 |
E. | 1+2+3+4 |
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(D) | 16. |
Adenosine的半衰期很短,約只6秒,因此靜脈注射Adenosine可以比較安全的用於治療及鑑別診斷一些頻脈。有關快速靜脈注射adenosine之作用,下列敘述何者為非?
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A. | Adenosine可終止陣發性上心室頻脈 (PSVT) |
B. | Adenosine可短暫地使心房顫動 (atrial fibrillation) 的心室率變慢 |
C. | Adenosine可經由抑制房室結 (AV node) 傳導使心室率變慢,更彰顯atrial flutter waves以利診斷 |
D. | Adenosine可終止大部份心室頻脈 (ventricular tachycardia) |
E. | 以上皆正確 |
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(D) | 17. |
下列(1-5)之病變,何者可能以trepopnea表現?
1). Acute cardiogenic pulmonary edema (急性心因性肺水腫)
2). Hepatopulmonary syndrome
3). Bronchial asthma
4). Massive unilateral pleural effusion
5). Chronic heart failure due to left ventricular failure
(請選出所有正確答案)
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A. | 2+3 |
B. | 1+5 |
C. | 2+5 |
D. | 4+5 |
E. | 2+4+5 |
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(E) | 18. |
靜脈栓塞症(venous thromboembolism)之下列風險因素,何者除外?
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A. | 遺傳性缺乏 anti-thrombin, protein C 或 protein S |
B. | 惡性腫瘤 |
C. | Immobilization (長期臥床或久坐) |
D. | 抗磷脂症候(antiphospholid antibody syndrome) |
E. | Atrial fibrillation |
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(D) | 19. |
34歲女性患有紅斑性狼瘡(systemic lupus erythematosis),以左前胸部瀰漫性疼痛求診,此痛在吸氣及平躺時加劇,ECG如圖所示。以下敘述何者正確?
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A. | 病人合併有抗磷脂症候群 (anti-phospholipid antibody syndrome),而在冠狀動脈內產生血栓,引發急性心肌梗塞 |
B. | 若此病人亦患有腎病變,將來可能發生非心因性肺水腫 (non-cardiogenic pulmonary edema) 導致呼吸困難
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C. | 此病人將來若發生右心衰竭,應懷疑併發有肺動脈高壓症 |
D. | 本病人之診斷應為急性心包炎 (acute pericarditis) |
E. | 以上皆不正確 |
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(B) | 20. |
有關心房纖維顫動 (atrial fibrillation, Af) 的下列敘述, 何者不正確?(應選出所有答案)
1. Af為最常見之持續性且最容易由理學檢查診斷之不整脈,但難由理學檢查確診
2.在Af時,因在每心搏週期preload變動而導致脈搏大小不一及心速率快速 時造成脈差 (pulse deficit).
3.在Af時,藥物控律 (rhythm control) 應優先於藥物控速 (rate control)
4.最近研究發現Angiotension converting enzyme (ACEI) 或 Angiotension receptor blocker (ARB) 有控律效用而可預防Af再發
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A. | 1+2 |
B. | 1+3 |
C. | 2+3 |
D. | 2+4 |
E. | 1+2+3+4 |
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(D) | 21. |
70歲女性先前診斷患有左心室舒張性心衰竭 (Diastolic left ventricular failure ),並曾因呼吸困難住院治療。今因嚴重呼吸困難被家人送到急診,神 智清醒但四肢冰冷,嘴唇及四肢末梢有發紺情形。血壓 92/50 mmHg, 體溫 36.5℃,心速率 130/min不規則,脈搏速率 95/min, 呼吸速率 24/min 呈現快式呼吸,未給予氧氣時其動脈血氣體分析: PH 7.42, PaO2 65 mmHg, PaCO2 30 mmHg, HCO3 20mmol/L; 胸腔X光如圖所示: 下列敘述何者錯誤?
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A. | 此病人呈現急性心因性肺水腫,主要原因是左心室舒張壓急遽上升而導致肺 靜脈及毛細管靜水壓增加 |
B. | 動脈血氣體分析呈現低血氧,主要原因是V/Q mismatch 及 diffusion impairment所引起 |
C. | 病人呈現之發紺現象,為中心性 (central) 及末稍性 ( peripherl) 之混合性發紺
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D. | 此病人呈現淺快式呼吸,故其每分鐘通氣量(minute ventilation)不足 |
E. | 以上皆正確 |
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(B) | 22. |
在頸靜脈壓上昇情況,在何項尚可小心使用利尿劑?
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A. | 心包囊填塞(cardiac tamponade) |
B. | 慢性閉鎖性心包囊炎(chronic constrictive pericarditis) |
C. | 病人以胸痛求診,其血壓偏低,頸靜脈壓上昇,心電圖如圖所示 |
D. | 心衰竭病人經使用利尿劑後尚有腳腫,但有起坐性頭暈及低血壓 |
E. | 以上皆不適合使用利尿劑 |
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