【案例二二二】

共通性案例家醫科

摘要

經健保局隨機抽樣,檢查報告與規定不符,乃等比例回推放大費用。

費用年月 98年12月 類 別 門診
性 別 女性 年 齡 ---
診 斷 糖尿病、其他高脂質血症。 科 別 家醫科

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁 回
撤銷另核

SIMATIN F.C.
TABLETS 10MG

(A049699100)
30   30  

一、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16 條第1項:「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件,保險人得採抽樣方式進行專業審查。」及第2 項後段:「隨機抽樣採等比例回推, 立意抽樣則不回推。」。
二、依全民健康保險藥品給付規定之2.6.1.降血脂藥物給付規定表,有心血管疾病或糖尿病患者:「接受藥物治療後, 應每3至6個月抽血檢查一次,同時請注意副作用產生,如肝功能異常或橫紋肌溶解症等,如已達治療目標得考慮減量至最低有效劑量,並持續追蹤治療。」。
三、申請理由要旨:
(一)病人65歲停經婦女,家族遺傳糖尿病病史20 餘年, 按健保藥品給付規定,已符合高危險因子,也遵照規定定期抽血檢查。
(二)如為用藥不當,是否只刪此病患當月藥品費用1,005元, 並從參與回推之費用計245,726元中扣除,其餘款懇請撥還。
四、本會審定理由:
(一)查所附病歷資料,系爭就醫日期為98 年12月7日,所附2 次血脂檢查報告分別為98年5月23日及99年2月10日,其抽血檢查時間與上揭規定不符。
(二)且查本案係屬健保局隨機抽樣之樣本,有「行政院衛生署中央健康保險局-○ ○ 業務組門診申復、再議及爭審核定總表」可稽,該局核減本案系爭藥品費用,並列入等比例回推計算,核屬有據。 五、綜上,無法顯示需給付所請費用之正當理由,健保局原核定並無不合,應予維持。