【案例二六四】

共通性案例

摘要

摘要:開立處方交付病人至保險特約醫事檢檢驗所施行系爭項目檢查,惟該病人並未抽血,且申請人及保險特約醫事檢驗所均未申報費用,所請同意給付。

費用年月 --- 類 別 門診
性 別 女性 年 齡 ---
診 斷 第二型(非胰島素依賴型,成人型)或未明示型糖尿病,未提及併發症,
未敘述為無法控制。
科 別 內科

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁 回
撤銷另核

血液及體液葡萄糖
(09005C)

1

1

 

 

一、相關規定
(一)全民健康保險法第52 條:「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質,應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家,組成醫療服務審查委員會;其審查辦法,由主管機關定之。」。
(二)全民健康保險法第53 條:「醫師所開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務, 經保險人依前條審查辦法審查核定不予給付,且應歸責於醫師不當處方者,其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」。
(三)全民健康保險醫療辦法第7條:「特約醫院、診所對於需轉由其他保險醫事服務機構提供調劑、檢驗、檢查、復健治療等服務之保險對象,應開立處方, 交付保險對象至其他保險醫事服務機構,接受醫療服務。」。

二、健保局審核意見
(一)初核:0102A,請附報告。
(二)複核:未抽血? 沒報告。

三、申請理由要旨
該病人因糖尿病自98年10月1日來院診療,99 年12月16日作最後一次生化追蹤檢查,原訂於100年7月16日回診囑予抽血檢查,該員囿於工作之關係,並未回診抽血,且原預訂抽血之項目亦未向健保局申請給付, 刪減之金額應予核付。

四、本會審定理由
(一)查卷附資料,本件病人系爭就醫日期為100 年7 月16 日,申請人依全民健康保險醫療辦法第7條之規定,開立處方交付病人至保險特約醫事檢檢驗所施行系爭項目檢查, 經本會洽詢健保局表示 ,申請人交付檢查之保險特約醫事檢驗所並未申報相關費用,且申請人亦未申報費用, 合先敘明。
(二) 惟健保局初核及複核分別以「0102A,請附報告」、「未抽血?沒報告」為由,逕予核扣系爭八項生化檢查費用,共計1,010點。
(三)依首揭規定,經健保局審查核定不予給付,且應歸責於醫師不當處方者,其費用固應由申請人自行負責, 然本件申請人及保險特約醫事檢驗所均未申報費用, 則申請人所稱「病人原訂於100 年7月16日回診囑予抽血檢查,該員囿於工作之關係,並未回診抽血,且原預訂抽血之項目亦未向健保局申請給付,刪減之金額應予核付。」等語,即非無據。爰將原核定撤銷,所請「八項生化檢查費用」計1,010 點之費用,同意給付,其金額由健保局依規定核算後補付。

醣化血紅素
(09006C)

1

1

 

 

三酸甘油脂
(09004C)

1

1

 

 

總膽固醇(09001C)

1

1

 

 

低密度脂蛋白-膽固醇(09044C)

1

1

 

 

高密度脂蛋白-膽固醇
(09043C)

1

1

 

 

血清麩胺酸丙酮酸轉氨基(酉每)
(09026C)

1

1

 

 

麩胺轉酸(酉每)
(09031C)

1

1