【案例三七二】

內科系案例

摘要

審查注意事項有關「液態氮冷凍治療(51017C)」僅明訂病灶數量,並未明訂病灶數量應檢附照片供核,保險人以「未附照片」為由不予給付,即有未洽。
費用年月 --- 類 別 門診
性 別 --- 年 齡 ---
診 斷

病毒性疣、皮膚及皮下組織局部感染。

科 別 家醫科

爭議標的
(醫令代碼)
爭議申請量
審議結果
理 由
撤銷
駁回

撤銷 另 核

液態氮冷凍治療

(51017C)

 

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一、相關規定
行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部、貳、十、(一)1.(1):「液態氮冷凍治療(51017C):病灶數量需3個(含)以上或總面積大於2平方公分(> 2cm2),或必須先做削皮(shaving)處置者。」
二、健保署審核意見
(一)初核:請附照片。
(二)複核:未附照片或圖示。
三、申請理由要旨
本次病歷抽審是至少12個月1次的例行抽審,並非有特定治療項目異常申報或立意抽審案件,附件第七項是指申報異常時,嗣後申報時應檢附照片,此次正常申報抽審卻依此條文來核刪費用。
四、本部審定理由 查卷附資料,渠等2案,依病歷紀錄,有四個病毒疣之病灶,而依前揭規定,並未明訂病灶數量應檢附照片供核,健保署審核意見以「未附照片」為由不予給付,即有未洽,本件施行系爭處置尚屬合理,所請同意給付,其金額由保險人依規定核算後補付。