七、醫療費用申報
(一)藥品費用以下表所列之治療組合醫令代碼申報，支付價格為每日藥費，依處方日數申報藥費：
|
醫令代碼 |
治療組合 |
支付價格 |
HCVDAA0001 |
Daklinza + Sunvepra治療基因型1b型24週療程 |
1,488元 |
HCVDAA0002 |
Viekirax + Exviera治療基因型1b型，無肝硬化或具代償性肝硬化12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0003 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型，無肝硬化12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0004 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型，代償性肝硬化24週療程 |
1,488元 |
HCVDAA0005 |
Zepatier +/- ribavirin治療基因型1a型，無抗藥性病毒株，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0006 |
Zepatier + ribavirin治療基因型1a型，有抗藥性病毒株，16週療程 |
2,232元 |
HCVDAA0007 |
Zepatier +/- ribavirin治療基因型1b型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0008 |
Zepatier治療基因型第4型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0009 |
Zepatier + ribavirin治療基因型第4型，16週療程 |
2,232元 |
HCVDAA0010 |
Harvoni +/- ribavirin治療基因型第1、2、4、5或6型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0011 |
Sovaldi + ribavirin治療基因型第2型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0012 |
Maviret治療基因型第1、2、3、4、5或6型，8週療程 |
4,464元 |
HCVDAA0013 |
Maviret治療基因型第1、2、3、4、5或6型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0014 |
Maviret治療基因型第1或3型，16週療程 |
2,232元 |
(二)～(十)略 |
七、醫療費用申報
(一)藥品費用以下表所列之治療組合醫令代碼申報，支付價格為每日藥費，依處方日數申報藥費：
| 醫令代碼 |
治療組合 |
支付價格 |
HCVDAA0001 |
Daklinza + Sunvepra治療基因型1b型24週療程 |
1,488元 |
HCVDAA0002 |
Viekirax + Exviera治療基因型1b型，無肝硬化或具代償性肝硬化12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0003 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型，無肝硬化12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0004 |
Viekirax + Exviera + ribavirin治療基因型1a型，代償性肝硬化24週療程 |
1,488元 |
HCVDAA0005 |
Zepatier +/- ribavirin治療基因型1a型，無抗藥性病毒株，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0006 |
Zepatier + ribavirin治療基因型1a型，有抗藥性病毒株，16週療程 |
2,232元 |
HCVDAA0007 |
Zepatier +/- ribavirin治療基因型1b型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0008 |
Zepatier治療基因型第4型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0009 |
Zepatier + ribavirin治療基因型第4型，16週療程 |
2,232元 |
HCVDAA0010 |
Harvoni +/- ribavirin治療基因型第1、4、5或6型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0011 |
Sovaldi + ribavirin治療基因型第2型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0012 |
Maviret治療基因型第1、2、3、4、5或6型，8週療程 |
4,464元 |
HCVDAA0013 |
Maviret治療基因型第1、2、3、4、5或6型，12週療程 |
2,976元 |
HCVDAA0014 |
Maviret治療基因型第1或3型，16週療程 |
2,232元 |
(二)～(十)略 |