【案例四一五】

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

一、相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定之3.3.3.Glucosamine sulfate:
「1.需符合下列各項條件:(1)六十歲以上之膝關節炎病患,其放射線分期(依Ahlbäck分期) stage III (含III) 以下 (stage I, II, III需於病歷中記載或附報告)。」。
二、 健保署初、複核意見以「不必要之藥物治療」、「0332A,依藥品給付規定3.3.3」為由,00159C改支00110C,其餘項目不予給付。
三、 申請理由要旨
107年8月就診仍有膝部疼痛之狀況,合併X光Ahlbäck stage Ⅲ及Lequesne’s index =10分,符合3.3.3之給付條件。
四、 依病歷紀錄,病人民國44年生,診斷為「Bilateral primary osteoarthritis of knee」等,惟卷無放射線分期(依Ahlbäck分期)之相關紀錄可稽,依病情記載,不足以支持系爭項目之必要性,健保署依前開規定,不予給付系爭「VIARTRIL -S POWDER FOR ORAL SOLUTION〈B023724110〉」、「門診藥事服務費(05211C)」、「一般門診診察費:1.每位醫師每日門診量四十人次以下部分(≦40)(6)開具連續二次以上調劑,而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑(00159C)」項目,核屬有據,無法顯示需給付所請費用之正當理由,原核定並無不合,應予維持。

※:本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1 段248 號);逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725 號)

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