【案例四一七】

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

一、 相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第84 條附件
七特殊材料給付規定之分類碼A213-2N 備註欄:
「三、使用數量:每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算點),但內膜剝離長度大於50 毫米之情況除外。」。
二、查卷附資料,本件係健保署執行「10701~12 心血管支架專案審查」爭議案,渠等2案,分述如下:
(一)健保署審核意見

保險對象
姓名

系爭項目

初核

複核

○○○○

英泰爾快速交換冠
狀動脈血管支架系

〈CBP011NTEGM4〉

年度stent 已超過4
支。

該病人106年3月在台中榮總嘉 義分院申報了3 個支架,106 年 12 月嘉基申報2 支支架,107 年2 月嘉基申報2 支支架,且導 管報告,無除外情形。

律動歐尼克斯冠狀
動脈塗藥支架系統
〈CBP06ELUT6M4〉

○○○

英泰爾快速交換冠
狀動脈血管支架系
統〈CBP011NTEGM4〉

年度stent 已超過4
支,部分不予給付。

107年7月28 日使用2 個支架在LAD-Distal,在此之前,106年10月5 日使用及申報2 個支架,106 年11 月11 日使用及申報1 個支架,不符合健保署規定,每人每年給付4 個支架,且無除外情形。

(二)依病歷紀錄,病人入院診斷分別為「Non-ST-elevation myocardial infaection」、「CHF,Ref, and acute pulmonary edema with supporting of NIPPV」,依「特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單」、「冠狀動脈血管支架置入術工作紀錄單」及健保署提具意見資料顯示,申報病人使用血管支架醫院、執行時間、數量,健保署核定給付數量,綜整臚列如下表:

保險對象姓名

醫院

執行時間

數量
(支)

健保署核定給付數量

○○○○

台中榮總嘉義分院

106年3月

3

3

申請人醫院

106年11月

2

1

107年2月
(系爭)

2

0

○○○

申請人醫院

106年10月5日

2

2

106年11月11日

1

1

107年7月28日(系爭)

2

1

(三)承上表所示,○○○○案,病人於106年3月至107年2月1年內使用血管支架數量計7 支;○○○案,病人於106年10月5日至107 年7月28日1年內使用血管支架數量計5支,且依系爭執行年月心導管檢查報告記載,內膜剝離長度僅15毫米,則健保署依前揭:「使用數量:每一病人每年給付四個血管支架為限(其時間以置放第一個支架之日為起算點)」之規定,不予給付系爭項目費用,核屬有據。

三、綜上,均無法顯示需給付所請費用之正當理由,原核定並無不合,應予維持。

※:本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1 段248 號);逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725 號)

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