【案例四一九】

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

查卷附資料,本件係健保署執行「108年第1季Tw-DRG案件事後歸戶審查」爭議案,健保署初、複核意見為「應屬自費檢驗項目、非健保規定給付範圍,應自費檢查」,申請理由略稱:「病人因要自費施打Rituximab,而此藥對於occult HBV infection有導致fulminant hepatitis之風險,因未檢驗過anti-HBsAb,故做此項檢驗」,依病歷紀錄,病人診斷為「習慣性流產」等,依病情記載,不足以支持檢驗系爭「B型肝炎表面抗體(14033C)」之必要性,且Rituximab藥品許可證所載適應症為「非何杰金氏淋巴瘤、類風濕性關節炎、慢性淋巴球性白血病、肉芽腫性血管炎及顯微多發性血管炎、尋常性天疱瘡」,病人自費使用Rituximab,則其使用過程,所需相關檢驗,評價為自費注射Rituximab藥品所需,非屬全民健康保險所應給付,同意健保署意見,自無法顯示需給付所請費用之正當理由,原核定並無不合,應予維持。

※:本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1 段248 號);逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725 號)

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