案例

【案例四二一】

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。
	卷證	請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	如附表。
	※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

附表衛部爭字第 1083405774 號
				審定結果		理由
序號	流水號姓名科別費用年月案件分類	項目名稱 (醫令代碼)	爭議量	撤銷	駁回
1	171 ○○○○ 腸胃內科 108/03/09	FENCAINE TABLETS 10MG (OXETHAZAINE) "”Y.S.” 〈AB31990100〉	21	21		查所附資料，健保署初、複核意見為「0324A，已使用weisufu」、「0332A、0324A，Fencaine(strocain)複方內亦含antacid，本病人已使用H2-blocker及Aluminum Silicate(antacid)」，申請理由略稱：「兩種不同作用的胃藥，病人胃痛厲害，因此合併使用，Epigastralgiafor weeks,vomiting abdominal fullness nausea off and on」，查本部食品藥物管理署登載系爭藥品許可證為含OXETHAZAINE成分之單方製劑，且依病歷紀錄，病人診斷為「急性胃炎未伴有出血」、「功能性消化不良」，依病情記載：「Epigastralgia for weeks,Vomiting off and on, abdominal fullness, Frequent gas passage and Nausea」，使用左列系爭藥品符合病情所需，所請同意給付，其金額由保險人依規定核算後補付。
2	50 ○○○ 434 ○○○ 共2案腸胃內科	所有如申請書所載項目			✓	一、相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之3.3.1.肝庇護劑：肝硬化、肝炎患者，限下列情形之一者，得由醫師依肝功能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷後，視病情需要處方之。(1)HBV(+)及HCV(+)之病患且GOT、GPT值大於(或等於)正常值上限1倍以上。…(3)HBV(-)及HCV(-)之病患，GOT、GPT 值大於(或等於)正常值上限2倍以上。」。二、查所附資料，渠等個案，分述如下： (一)○○○案，健保署初、複核意見為「0307A，非B非C要大於2倍」、「雖HBSAg(+)，但AST/ALT值於108年2月4日已正常」，依病歷紀錄，病人診斷為「B型病毒性肝炎未伴有肝昏迷」等，依病情記載：「101年2月21日HbsAg(+)」，108年2月14日SGOT值為24 U/L(參考值<40U/L)、SGPT值為33 U/L(參考值<42 U/L)，均未大於正常值上限1倍以上，開立系爭「SILIRIN〈AC314811G0〉」，不符前揭藥品給付規定之3.3.1.1.(1)。 (二)○○○案，健保署初、複核意見略為「0307A，非B非C肝功能要大於2倍才能開保肝片」、「病人為慢性肝炎，但未提BC型肝炎」，依病歷紀錄，病人診斷為「慢性肝炎」等，依病情記載及檢驗報告顯示，病歷無HBsAg or HCVpositive之相關佐證，108年3月1日SGOT值為41 U/L、SGPT值為50U/L，均未大於正常值上限2倍以上，開立系爭「SILIRIN〈AC314811G0〉」，不符前揭藥品給付規定之3.3.1.1.(3)。三、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。