【案例四二三】

【案例一】衛部爭字第1083407131號

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

查所附資料,本件係健保署執行「同日重複檢查專案審查」爭議案,本部審定如附表。

※:本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1 段248 號);逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725 號)


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附表
衛部爭字第1083407131號

序號

流水號
姓名
科別
費用年月
案件分類

項 目 名 稱
(醫令代碼)



審定
結果

理 由

撤銷

駁回

 
1

○○○
○○○
神經外科
108/03
09

超音波導引(為組織切片,抽吸、注射等)(19007B) 1 1  

一、健保署初、複核意見
西醫專業審查不予支付理由代碼「0513A」。
二、申請理由要旨
執行不同部位超音波檢查。
三、查卷附資料,依系爭就醫日病歷紀錄彙整就醫科別、系爭項目排檢時間及施行部位,臚列如下表:

就醫科別

排檢日期

施行部位

復健科

108年3月7日
09:29

Right knee

神經外科
(系爭)

108年3月7日
17:42

Bilateral tares major and triceps

四、承上表所示,系爭就醫日108年3月7日病人因膝痛及雙側肩部疼痛分別於復健科及神經外科就醫,系爭項目排檢時間、施行部位均不同,且有檢查報告附卷可稽,所請尚屬合理,同意給付,其金額由保險人依規定核算後補付。
2

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

共6案
各科
薄片細胞學檢查(15021C) 各1   各1 一、查卷附資料,渠等個案,分述如下:

(一)○○○案,健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0514A」,部分不予給付,依病歷紀錄,病人診斷為「Benign neoplasm of thyroid gland」,系爭就醫日(108年3月4日)係執行甲狀腺部位穿刺,並申報系爭項目2次,依病情記載,不足以支持施行檢查2次之必要性。
(二)其餘個案,健保署初、複核意見略為「0514A,依規定同一器官只可申請一次」,部分不予給付,依病歷紀錄,病人診斷分別為「Nontoxic multinodular goiter」(○案、○案、○案)、「Nontoxic single thyroid nodule」(○案)、「Thyrotoxicosis with diffuse goiter without thyrotoxic crisis or storm」(○○○案)等,系爭就醫日均係執行甲狀腺部位之穿刺,並申報系爭檢查各2次,依病情記載,同意健保署意見,健保署原給付數量,已足敷診療所需。

二、綜上,均無法顯示需給付所請費用之正當理由,原核定並無不合,應予維持。