審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

一、相關規定
(一)行為時全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第20條第1項「保險醫事服務機構申報屬於診斷關聯群之案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付，並載明理由：
一、非必要住院。
二、非必要之主手術或處置。
三、主手術或處置之醫療品質不符專業認定。
四、病情不穩定，令其出院。
五、病情與主診斷碼不符，次診斷碼亦無法認定得列為主診斷碼。」。
(二)行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第一部、貳、一、通則「(四)保險醫事服務機構以診斷關聯群申報之案件，經專業審查有下列情形之ㄧ者，應載明理由，不予支付：1.非必要住院及非必要主手術或處置。」。
二、查卷附資料，本件係健保署執行「Tw-DRG案件事後歸戶審查」爭議案，分述如下：
(一)健保署初、複核意見為「與第1次住院之病情相關且住院期間太長，並無其他處置，整件核刪」、「第2次住院(108年)6月20日~6月27日住院原因與第1次相關，且無更積極之治療(PCI)，6月20日與6月23日的ECG雷同」。
(二)依病歷紀錄，病人因Chest pain原因，分別於108年6月13日至同年月19日、108年6月20日至同年月27日(系爭)住院接受治療，其中108年6月13日第一次入住申請人醫院之診斷為「Non-ST elevation acute coronary syndrome」等，於108年6月14日施行Coronary angiographyand percutaneous coronary intervention，同年6月19日出院，惟復於翌日108年6月20日又因Chest pain再次住院，入院診斷略為「Non-STelevation myocardial infarction,status post percutaneous coronary intervention」等，依病情記載，再次住院係因第一次入院接受心導管治療發生併發症，未待病人完全穩定再出院所致，同意健保署意見，健保署依前揭規定，不予給付108年6月20日系爭「伴有心肌梗塞之循環性疾病，無心臟血管併發症，出院時存活者，無心導管（Tw-DRGs碼:12202）」之費用，核屬有據。