案例

【案例四二六】

衛部爭字第1083407149號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，衛福部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。

卷證

請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，衛福部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、相關規定行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第二節放射線診療第一項X光檢查費
編號	診療項目	基層院所	地區醫院	區域醫院	醫學中心	支付點數
33084B	磁振造影Magnetic resonance imaging－無造影劑without contrast 註：1.本項須限經保險人同意之醫療院所實施。 2.申報費用時必須附上報告結果。		v	v	v	6500

(一) 健保署審核意見

保險對象姓名	病人診斷	初核	複核
○○○	未明示側性肩部原發性骨關節炎等	0102A，未見PE檢查，即MR檢查。	0102A
○○○	膝部骨關節炎	0102A，未見L-spine X-ray檢查，即MR檢查。	0102A
○○○	未明示部位原發性骨關節炎等	未見L-spineX-ray檢查，即MR檢查。	0102A
○○○	未明示部位原發性骨關節炎等	病歷未見有MR檢查之必要性。	0102A
○○○	膝部原發性骨關節炎，雙側性等	0102A、0508A，未見Xray for L-spine檢查結果，即MR檢查。	0102A
○○○○	膝部原發性骨關節炎，雙側性等	0102A、0508A。
○○○	膝部骨關節炎等	0102A、0508A。
○○○	膝部原發性骨關節炎，雙側性等	未見L-spine檢查結果，即MR檢查。	0102A

三、查卷附資料，本件係為健保署執行「醫院執行磁振造影(MRI)(33084B，6500點及33085B，11500點)檢查適當性審查」爭議案，渠等8案，依病歷紀錄，病人診斷分別略為「未明示側性肩部原發性骨關節炎」、「膝部骨關節炎」、「未明示部位原發性骨關節炎」等，病人分別施行肢部(○○○案)、腰椎(其餘7案)磁振造影各1次，惟病歷紀錄內容皆簡略，且無明顯身體診察異常之相關佐證，不足以支持施行並申報系爭「磁振造影－無造影劑（33084B）」項目之必要性，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

※：本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）