【案例四三一】    衛部爭字第1093401575號

    定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

一、 相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定
「7.1.2.(3)消化性潰瘍及逆流性食道炎符合洛杉磯食道炎分級表(The Los Angeles Classification of Esophagitis)Grade A或Grade B者,欲使用消化性潰瘍用藥,其使用期間以四個月為限,申報費用時需檢附四個月內有效之上消化道內視鏡檢查或上消化道X光攝影報告,其針劑限使用於消化道出血不能口服之病人急性期替代療法。」。
「2.6.1全民健康保險降血脂藥物給付規定表」
全民健康保險降膽固醇藥物給付規定表

 

非藥物治療

起始藥物治療血脂值

血脂目標值

處方規定

2個危險因子或以上

給藥前應有3-6個月非藥物治療

TC≧200mg/dL

LDL-C≧130mg/dL

TC<200mg/dL或
LDL-C<130mg/dL

第一年應每3-6個月抽血檢查一次,第二年以後應至少每6-12個月抽血檢查一次,同時請注意副作用之產生如肝功能異常,橫紋肌溶解症。

「2.6.3.含ezetimibe及statin類之複方製劑(如Vytorin):1. 限用於原發性高膽固醇血症、同型接合子家族性高膽固醇血症(HOFH) 病患並符合全民健康保險降血脂藥物給付規定表,經使用statin類藥品單一治療3個月未達治療目標者。」。

二、查卷附資料,○○○1人2案,健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0308A」,申請理由雖略稱:「1.患者有Gu & Du A1和Helicobacter positive Nexium QD能會夜間胃痛,需再服用Losec H.S才會不痛。2.高脂血症,只要停藥,血脂就會升高。」,依病歷紀錄,病人民國○年生,○性,診斷為「Peptic ulcer,site unspecified, unspecified as acute or chronic,without hemorrhage or perforation」、「Essential (primary) hypertension」等,具2個危險因子,惟病歷記載簡略,且無近6至12個月血脂檢驗報告及距系爭就醫日108年9月12日四個月內有效之上消化道內視鏡檢查或上消化道X光攝影報告供核,處方系爭「NEXIUM TAB. 40MG(BC23221100)」、「VYTORINTABLETS 10/20 MG(BC24250100)」藥品,不符前揭規定。

三、 綜上,均無法顯示需給付所請費用之正當理由,原核定並無不合,應予維持。