【案例四三六】    衛部爭字第1093403109號

    定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

查卷附資料,系爭項目為「TAKEPRON OD 30MG TABLETS(BC24273100)」,健保署初、複核意見為「0308A,PPI時Takepron 1# QD使用」,部分不予給付,依病歷紀錄,病人診斷為「消化性潰瘍,部位未明示,未明示急性或慢性」等,系爭就醫日108年12月9日病情記載:「108年12月2日PES showed RE, LA-A; GU scar; gastric erosion…CLO test(cash)→Positive…anti-HP therapy this time」,處方系爭Takepron藥品30mg 1#BID,與系爭藥品仿單所載之用法用量「短期治療糜爛性逆流性食道炎,建議劑量30毫克,每天一次」不符,同意健保署意見,健保署原給付系爭藥品每日一顆,已足敷治療所需,自無法顯示需給付所請費用之正當理由,原核定並無不合,應予維持。

本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1段248號);逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725號)