【案例四四七】衛部爭字第1103400533號

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

審定

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

如附表。

 

本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1段248號);逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725號)

附表
衛部爭字第 1103400533號

序號

流水號
姓名
科別
費用年月
案件分類

項 目 名 稱

(醫令代碼)
爭議量
審定結果
理 由
撤銷
駁回
1

○○○
○○○

風濕免疫科

XELJANZ FILM-COATE

D TABLETS 5MG 〈BC262191 00〉
1   1
    1. 相關規定行為時全民健康保險藥物給付 項目及支付標準第 83 條附件六 藥品給付規定之 8.2.4.2. tofacitinib(如 Xeljanz):成人治療部分
      「3.申報時須檢附使用 DMARD 藥物六個月以上後之 DAS28 積 分,各種 DMARD 藥物使用之種類、劑量、治療時間、副作用、關節腫脹之相關照片(須註明日 期)及關節 X 光檢查報告等資料。
      6.(2)連續活動性的類風濕關節炎Ⅱ.此項評分需連續二次,其時間相隔至少4週(含)以上,並附當時關節腫脹之相關照片(須註明日期)及關節 X光檢查報告為輔證。」
    2. 健保署審核意見
      (一)初核:關節照片腫脹不明顯。
      (二)複核:關節照片腫脹不明顯,ESR、CRP不高。
    3. 申請理由要旨有些病人即使有明顯發炎,ESR不一定會高,已附關節腫脹照片及超音波。
    4. 病歷記載、病情部分
      ( 一)申請書所載傷病名稱為「M069」 (類風濕性關節炎)。
      (二)查卷附資料,依病歷紀錄,病人診斷為「Rheumatoid arthritis…」等,分述如下:
      1.依採檢日期為109年11月 23日、12月18日之血液(門診) 檢驗報告顯示,E.S.R.檢驗值 分別為 28/62、26/58 (參考值<20mm/hr),CPR檢驗值分別為0.140 mg/dl、0.274 mg/dl(參考值 0~0.5 mg/dl),顯示發炎指數正常,且依 109年 12月18日X光影像資料顯示,無明顯腫脹關節。
      2.另依所附申請表顯示,DAS28 積分評估時間分別為109年11月23日及12月28日,惟僅檢附109年10月20日超音波影 像,及109年12月18日關節X光影像,則申請使用系爭藥 品,不符前揭「此項評分需連續二次…,並附當時關節腫脹 之相關照片(須註明日期)及關節X光檢查報告」之規定。

    5. 綜上,無法顯示本案申請當時需以健保給付系爭項目之正當理由,原核定並無不合,應予維持。