一、查卷附資料，渠等個案，分述如下:
(一)○○○案
1.相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件 六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之 2.11.1.Febuxostat（如 Feburic）：「限慢性痛風患者之高尿 酸血症使用，且符合以下條件之一：
1.曾使用過降尿酸藥物 benzbromarone 治療反應不佳，尿酸 值仍高於 6.0 mg/dL。
2.患有慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2或 serum creatinine≧1.5mg/dL)，或具尿酸性腎臟結石或尿酸性尿路 結石或痛風石，或肝硬化之痛風病人。
3.痛風石病人使用時需於病歷上詳細記載部位(需有照片或 X 光攝影檢查)及醫療理由。」
2.系爭項目為「FEURI F.C. TABLETS 80MG（AC59271100）」，健 保署初、複核意見為「不符健保使用本藥物之規定」、「病歷 中記載就診時正急性發作，用藥顯然不符」，依病歷紀錄，病 人診斷為「Diabetes mellitus…」等，申請理由雖略稱:「病 人於 107 年 9 月 4 日: Cr.:1.50 mg/dl and UA: 9.9 mg/dl 合併有 Gouty arthritis attack」，惟依系爭就醫日 109 年 7 月 7 日病情記載:「Gout attack of r᾽t ankle episode (+)」， 顯示為痛風急性發作期，同意健保署意見，不足以支持處方 系爭藥品之必要性。
(二)○○○案
1.相關規定
行為時藥品給付規定之 5.1.糖尿病用藥
「1.藥品種類
(7)DPP-4 抑制劑：如linagliptin 等。
2.使用條件：
(2)TZD製劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2 抑制劑、以及含該3類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血糖之第二型糖尿病病人…」。
2.依病歷紀錄，病人診斷為 Diabetes mellitus…」等，依系 爭項目，分述如下:
(1)系爭「TRAJENTA DUO 2.5/850MG FILM-COATED TABLETS （BC25792100）」項目部分，健保署初、複核意見略為「請附上使用 Metformin 1000mg/day 3 個月以上，A1c 仍>7%之報 告佐證需用此藥」、「未依原審醫師要求補附資料」，申請理由雖略稱:「病人 HbA1c:10.2 newly diagnosed Type 2 DM→ 應該使用 Dual therapy(同時使用2種降血糖藥物)」，惟病 歷無已接受過最大耐受劑量的 metformin 仍無法理想控制血 糖之佐證資料，處方系爭藥品，不符前揭藥品給付規定。
(2)系爭「PITARTY F.C.TABLETS 2MG(28 粒)（AA58648100）」項目部分，健保署初、複核意見為「109年4月14日 GPT 120，高達正常值3倍，不宜開立Statin」、「理應理清楚原因再治療，不應先治療再用後來的報告說明」，依 109年4月14日檢驗報告，S-GPT 檢驗值為120 U/L(參考區間 5-40)，同意健保署意見，不足以支持系爭就醫日109年7月13日處方系爭藥品之必要性。
(三)其餘個案，依病情記載，不足以支持系爭檢驗(查)、藥品項目之必要性。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無 不合，應予維持。
三、至○○○、○○○案，申請理由雖略稱「根據 105 年高屏區最新內分泌審查共識」云云，惟健保署業已重申全民健康保險醫療費用審查之審查依據為該署公告週知且具一致性之法 令規定，於 105年10月20日以健保審字第1050036445 號函 知全國各醫學會及公會轉知所屬會員遵循，所稱「審查共識」，非屬保險人依法定程序訂定發布之法規命令，尚難執為本案之論據，併予敘明。 |