案例

一、相關規定
(一)全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第 19 條第 9 款、第 10 款、第 17 款「保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由：九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥分量與病情不符。…十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」
(二)全民健康保險醫療辦法
第 14 條第 3 項
「保險對象領藥後，應善盡保管責任，遵從醫囑用藥；因藥品遺失或毀損，再就醫之醫療費用，由保險對象自行負擔。」
第 22 條
「本保險處方用藥之用量規定如下：
1、方用藥，每次以不超過七日份用量為原則。
二、符合第十四條第二項慢性病範圍之保險對象，除腹膜透析使用之透析液，按病情需要，得一次給予三十一日以下之用藥量外，其餘按病情需要，得一次給予三十日以下之用藥量。
三、慢性病連續處方箋，每次調劑之用藥量，依前款規定，總用藥量至多九十日。」
第 24 條
「同一慢性病連續處方箋，應分次調劑。保險對象持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥期間屆滿前十日內，始得憑原處方箋再次調劑。」
第 25 條
「保險對象持有效期間內之慢性病連續處方箋，有下列情形之一者，得出具切結文件，一次領取該處方箋之總用藥量：

二、遠洋漁船船員出海作業或國際航線船舶船員出海服務。
三、罕見疾病病人。
四、經保險人認定確有一次領取該處方箋總用藥量必要之特殊病人。」
(三)全民健康保險特約醫事服務機構合約
第 1 條第 1 項
「甲乙雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」
第 17 條第 1 項第 4 款
「乙方申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：四、其他應可歸責於乙方之事由者。」
(四)行為時「門診特定藥品重複用藥費用管理方案」(以下簡稱重複用藥費用管理方案)三、(二).(四).(五)。
三、方案內容
(二)實施藥品範圍：
「針對給藥日份 14 日(含)以上之六十大類藥品」
(四)重複用藥費用核扣對象：
核扣對象(慢性病處方箋以下簡稱慢連箋)

(五)費用核扣原則
1.重複用藥日數計算
依同一病人不同處方之同成分同劑型、處方(調劑) 日期、就醫序號歸戶排序，逐筆判斷處方(調劑)時病人歸戶之餘藥日數註 1，若病人仍有餘藥，但符合提前領藥規範註 2，不計入重複用藥；不符合者，列入重複用藥日數計算。
註 1：病人歸戶後之用藥剩餘日數係為以病人為中心，將所有領藥紀錄皆納入計算，包含依規定可提前領藥之案件（出國、返回離島、出海船員、罕病病人或經保險人認定確有必要之特殊病人等）。
註 2：提前領藥規範係依「全民健康保險醫療辦法」第 24 條及第 25 條規定；另考量病人因病再次就醫，若餘藥日數小於等於 10 日則不計入重複用藥。但所有領藥日數皆列入總用藥日數內計算。
註 3：相關作業邏輯說明詳附件2。
「附件 2：作業邏輯說明一、虛擬代碼(一)檢核邏輯說明

代碼	處方(調劑)時若有餘藥是否視為重複用藥	當件領藥日數是否併入餘藥日數累算
R001	Y	接續計算
R002	N	接續計算
R003	N	重新計算
R004	N	接續計算
R005	N	重新計算
R006	N	接續計算
R007	N	重新計算

R001：因處方箋遺失或毀損，提供切結文件，提前回診，且經院所查詢健保雲端藥歷系統，確定病人未領取所稱遺失或毀損處方之藥品。 R002：因醫師請假因素，提前回診，醫事服務機構留存醫師請假證明資料備查。
R003：經醫師專業認定需要改藥或調整藥品劑量或換藥者。
R004：其他非屬 R001~R003 之提前回診或慢性病連續處方箋提前領取藥品或其他等病人因素，提供切結文件或於病歷中詳細記載原因備查。
R005：民眾健保卡加密或其他健保卡問題致無法查詢健保雲端資訊，並於病歷中記載原因備查。
R006：配合分級醫療政策，病人由醫院轉診至院所後第 1 次就醫，並符合轉診申報規定之案件。
R007：配合衛福部食品藥物管理署公告藥品回收，重新開立處方給病人，並於病歷中記載原因備查。
2.上開重複用藥依下列公式核減：
針對不符提前領藥規範或特定領藥原因之領藥日數計算重複用藥日數核扣重複藥費＝該醫令處方(調劑)區間重複用藥日數＊該醫令每日平均藥費。
二、健保署審核意見
(一)初核(108 年 12 月 18 日健保北字 1082215654 號) 依「衛生福利部中央健康保險署-臺北業務組追扣補付核定總表」顯示，PHEA-門診特定藥品跨院重複用藥費用核扣方案，追扣醫療費用總計 3,129,570 點。
(二)複核(109 年 12 月 7 日健保北字 1092212606 號) 依「衛生福利部中央健康保險署-臺北業務組追扣補付核定總表」顯示，申復受理 3,129,570 點，補付點數 122,851 點。
三、申請理由要旨
(一)○○○案(流水號 9417)，因病情變化改藥，領藥註記應改為 R3，藥品天數重新計算，且個案回診時餘藥已小於 10 日。
(二)○○○案(流水號 22722)，此病患在診間表示有拿藥但是藥就是不見了，我無從查證，所以只好開藥給他。
(三)○○○等 37 案，病人不同意下載藥歷、或未簽屬藥歷同意書。
(四)其餘 72 案，或醫師請假因素，讓個案延後回診，回診日，個案手上餘藥確實小於等於 10 日或已無餘藥；或因病人因素 (虛擬代碼 R004)致使餘藥超過 10 日。
四、健保署提具意見要旨(110 年 2 月 25 日)
(一)○○○案，醫院主張係因病情變化改藥，然此筆核扣係屬領取第 2 次慢性病連續處方箋(10809 之 08-9417 號)，經查證與 10808 之 04-32272 號用藥種類及劑量皆相同，並無所訴因病情變化改藥，不符合虛擬醫令代碼 R003(經醫師專業認定需要改藥或調整藥品劑量或換藥者)之條件，故不予補付。
(二)○○○等 110 案，依據健保署「門診特定藥品重複用藥費用管理方案」，醫院應善盡保障病人用安全之責任，確認病人符合全民健康保險醫療辦法第 24 條規定「須俟上次給藥期間屆滿前十天內」再次給藥。渠等案件經健保署勾稽健保醫療資訊雲端查詢系統及前一家院所健保卡資料上傳日期，並排除上傳與轉檔之時間差，確認院所可於雲端查詢到前一家院所開立藥品資料，才會納入重複用藥之檢核範圍。至於○○醫院主張：事後以「延後下次回診日期」致「回診日個案已無餘藥」云云，並不影響之前已違反全民健康保險醫療辦法第 24 條之事實；醫事服務機構事後延後病患下次回診日期，根本無從達「避免重複用藥」之目的，案內○○○等共 110 案均有重複領藥之事實，且該院檢附申復案件之相關佐證資料無法說明病人需提前領藥，故維持原核定。
五、審定理由
(一)按健保署為確保民眾用藥安全，自 100 年起即設定用藥重疊率指標定期提供院所自我管理，於 102 年開發以病人為中心之健保雲端藥歷系統供現行醫師處方及藥事人員調劑時能掌握病人完整用藥資訊，並於 104 年 7 月(費用年月)起分階段實施「門診特定藥品重複用藥費用管理方案」，自 108 年第 1 季起針對給藥日份 14 日(含)以上之 60 大類藥品列入管理，先予敘明。
(二)查卷附資料，本件係健保署執行「門診特定藥品跨院重複用藥費用核扣方案」爭議案，健保署發現申請人醫院申報保險對象○○○等 111 案 108 年 7 至 9 月份醫療費用，有慢性病連續處方(如：抗病毒藥物〔BC27001100〕)重複用藥之情形，與前揭規定不符，乃核減 108 年 7 至 9 月份門診特定藥品用藥重複日數之藥品費用計 3,129,570 點，申復補付 122,851 點，申請人就其中不予補付之 111 案，計 1,744,971 點申請審議，茲分述如下:
1. ○○○案(流水號 9417)，申請理由雖略稱：「因病情變化改藥(108 年 8 月 30 日)，領藥註記應改為 R3，藥品天數重新計算，且個案於 108 年 10 月 25 日回診時餘藥已小於 10 日」云云，惟經健保署 110 年 2 月 25 日、5 月 25 日意見書補充意見陳明，略以：「此筆核扣係屬領取第 2 次慢性病連續處方箋(10809 之 08-9417 號)，經查證與 10808 之 04-32272 號用藥種類及劑量皆相同，並無所訴因病情變化改藥，不符合虛擬醫令代碼 R003(經醫師專業認定需要改藥或調整藥品劑量或換藥者)之條件，故不予補付」、「○案(流水號 9417) 為 ICO2，慢箋與虛擬醫令代碼無關」等語，且有費用年月 108 年 8 月，案件分類 04，流水號 32272 之「特約醫事服務機構門診處方及治療明細」資料附卷可稽，所稱尚難執為本案之論據。
2. ○○○案(流水號 22722)，申請理由雖略稱：「此病患在診間表示有拿藥但是藥就是不見了，我無從查證，所以只好開藥給他」云云，惟經健保署 110 年 2 月 25 日、5 月 25 日意見書補充意見陳明，略以：「依全民健康保險醫療辦法第 14 條第 3 項規定：『保險對象領藥後，應善盡保管責任，遵從醫囑用藥，因藥品遺失或毀損，再就醫之醫療費用，由保險對象自行負擔』。」、「○案(流水號 22722)為 ICO3，慢箋與虛擬醫令代碼無關」等語在卷，且申請人未依重複用藥管理方案三、(五)1.註 3.附件 2 作業邏輯說明規定，提具病人相關切結文件佐證，所稱尚難執為本案之論據。
3. ○○○等 37 案，申請理由雖分別略稱:「病人不同意下載藥歷」、「病人未簽屬藥歷同意書」並檢附「已簽署不同意下載」、「未簽屬同意書」查詢頁面資料供核，惟姑不論申請人未依重複用藥管理方案三、(五)1.註 3.附件 2 作業邏輯說明規定，提具病人切結文件或於病歷中詳細記載原因備查，且經健保署 110 年 2 月 25 日、5 月 18 日意見書補充意見陳明，略以：「考量特約院所使用健保雲端藥歷系統批次下載病人就醫紀錄係屬敏感性資料，故要求特約院所欲批次下載保險對象就醫紀錄，應簽署書面同意書。然而，健保署建置之『健保醫療資訊雲端查詢系統』，即可提供特約院所醫事人員在醫事機構卡、醫師卡(或藥師卡)以及就診病人健保卡三卡認證下，即便沒取得病人簽署之書面同意書，仍可進行線上查詢該病人近期就醫紀錄，善盡保障病人用藥安全之責任，確認病人應符合全民健康保險醫療辦法第 24 條規定『須俟上次給藥期間屆滿前十天內』再次給藥」等語在卷，所稱尚難執為本案之論據。
4.其餘 72 案部分
(1)經查「衛生福利部中央健康保險署-臺北業務組特定藥品用藥重複明細表-跨(同)醫事機構」資料，健保署係以同一病人不同處方之同成分同劑型、處方(調劑)日期、就醫序號歸戶排序，逐筆判斷處方(調劑)時病人歸戶之餘藥日數，當次給藥日數大於(含)14日，經病人歸戶，其手邊餘藥大於 10 天者，納入核扣案件，但符合提前領藥規範，不計入重複用藥，並依前開「門診特定藥品重複用藥費用管理方案」之費用核扣原則核扣系爭藥品費用，以○○○案為例，依系爭保險對象姓名、流水號、醫令代碼、給藥日數、連續用藥結束日期、提前領藥日期、餘藥日數、重複用藥天數、該醫令每日平均藥費及核減藥費情形，綜整臚列如下表:

保險對象姓名	流水號	醫令代碼	給藥日數	連續用藥結束日期	(提前)領藥日期	餘藥日數	重複用藥天數	該醫令每日平均藥費	核減藥費
○○○	329	BC27001100	28	108/7/9	108/7/3	7	0	466	0
○○○	336 (系爭)	BC27001100	28	108/8/6	108/7/24	14	14	466	6,524

(2)此部分除經健保署提具意見論述綦詳外，承上表所示，系爭流水號 336，申請人醫院開立抗病毒藥物(口服)「GENVOYA FILM-COATED TABLETS（BC27001100）」，查前次處方箋連續用藥結束日期為 108 年 8 月 6 日，惟病人卻提前於 108 年 7 月 24 日領取相同藥物，餘藥日數為 14 日，已超過前開重複用藥費用管理方案所定餘藥日數(小於等於 10 日)4 日，則健保署依前揭規定及重複用藥費用管理方案之費用核扣原則，核扣申請人醫院藥費計 6,524 點，核屬有據；其餘個案，不符規範領藥日數情形亦類如上表所示，經核亦無不妥。
(3)至申請理由雖略稱：「醫師請假因素，讓個案延後回診，回診日，個案手上餘藥確實小於等於 10 日或已無餘藥」、「因病人因素(虛擬代碼 R004)致使餘藥超過 10 日」云云，惟經健保署於 110 年 2 月 25 日意見書陳明，略以：「依據『門診特定藥品重複用藥費用管理方案』，醫院應善盡保障病人用藥安全之責任，確認病人應符合全民健康保險醫療辦法第 24 條規定『須俟上次給藥期間屆滿前十天內』再次給藥；且本方案已勾稽健保醫療資訊雲端查詢系統及前一家院所健保卡資料上傳日期，確認院所可於雲端查詢到前一家院所開立藥品資料，才會納入重複用藥之檢核範圍。至於申請人主張：『延後下次回診日期』云云，並不影響已違反全民健康保險醫療辦法第 24 條之事實；況醫事服務機構事後延後病患下次回診日期，無從達『避免重複用藥』之目的。」等語，且申請人未依重複用藥管理方案三、(五)1.註 3.附件 2 作業邏輯說明規定，提具病人相關切結文件或於病歷詳細記載原因，所稱尚難執為本案之論據。