【案例四五六】    衛部爭字第1103402129號

    定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由 依據 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

如附表。


序號

複核受理編號
姓名
性別
科別

 

項目名稱
(醫令代碼)



審議結果

理         由




1

○○○

血液腫瘤科

PG2 LYO. INJECTION 〈AC588372 77〉

6   6
  1. 相關規定 行為時全民健康保險藥物給付 項目及支付標準第 83 條附件六 藥品給付規定之 3.3.20. Polysaccharides of Astragalus membranaceus(如 PG2 Lyo. Injection):

「使用本藥品應符合下列各條件:
1.限用於第四期因疾病進展導 致中重度疲憊之乳癌成人患 者(不含住院安寧療護病患)。
2.臨床上需符合 ICD-10 診斷標 準,病歷上應詳細記載疲憊分 數≧4(BFI-T 或 VAS),經其他 處置無效之中重度癌因性疲 憊症患者。…」
二、健保署審核意見
(一) 初核:
1.110 年 3 月 10 日:No BFI-T or VAS data。
2.110 年 4 月 23 日:OPD record: fatigue:grade 0。
(二) 複核:From the present hormone therapy and distant metastatic site, no enough evidence of fatigue for PG2。
三、申請理由要旨
第四期癌症,疲憊分數 VAS:6, KPS:60,已排除內分泌、電解質 問題,110 年 4 月 14 日 fatigue VAS:4-5,110 年 4 月 28 日 fatigue gr 2, VAS:5, ECOG PS:1,的確有疲憊。
四、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為 「C50919」(女性乳房未明示部位惡性腫瘤)。
(二)查卷附資料,依病歷紀錄,病人 診斷為「Malignant neoplasm of unspecified site of unspecified female breast」 等,申請理由雖略稱:「第四期 癌症,疲憊分數 VAS:6…110 年 4 月 14 日 fatigue VAS:4-5,110 年 4 月 28 日 fatigue gr 2, VAS:5」,惟所附○○○○○○○ ○○○○醫院之電腦斷層腹部 攝影報告所載姓名為「○○ ○」,與本案系爭保險對象「○ ○○」不符,且病情僅記載: 「2021/02/24 化療副作用 fatigue Grade:0…2021/03/31 化療副作用 fatigue Grade:1… 2021/04/14 化療副作用 fatigue Grade:1… 2021/04/28 fatigue gr 2, VAS:5」,無詳細 記載疲憊分數≧4(BFI-T 或 VAS),亦無經其他處置無效之相 關紀錄,則申請使用系爭藥品, 不符前揭規定。

五、綜上,無法顯示本案申請當時需 以健保給付系爭項目之正當理 由,原核定並無不合,應予維持。
   

 

 

     
本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1段248號);逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725號)