【案例四六二】    衛部爭字第1103403073號

審    定

主文

申請審議駁回。

事實

一、健保署核定文件要旨 （一）110 年 7 月 13 日列印核發之 110 年 6 月保險費繳款單 計收申請人 105 年 7 月至 110 年 6 月保險費計新臺幣 4 萬 5,402 元。 （二）110 年 7 月 15 日健保○字第 0000000000 號函 該署已依全民健康保險法相關規定，依法核定申請人自 105 年 7 月 1 日起以第 6 類第 2 目(地區人口)保險對象身分於戶籍所在地 ○○市○○區公所投保，應補繳之保險費將一併於 110 年 6 月保 險費中計收，嗣後將按月開計保險費，倘申請人目前人在境外， 可選擇辦理停保事宜。 二、申請人檢附前開繳款單及健保署 110 年 7 月 15 日健保○字第 0000000000 號函影本，一併向本部申請審議。

 
理由
    一、法令依據

    （一）全民健康保險法第 8 條第 1 項第 1 款。
    （二）全民健康保險法施行細則第 37 條第 1 項第 2 款前段及第 2 項後 段。
    （三）衛生福利部 105 年 10 月 4 日衛部保字第 1051260614 號函。
    二、本件經審查卷附戶口名簿、個人戶籍資料、個人除戶資料、保險對 象投保歷史、全民健康保險第六類保險對象投保申請表、停保申請 表、移民署資料介接中外旅客個人歷次入出境資料列印清冊、通函 紀錄查詢等相關資料影本及健保署意見書記載，認為：
    （一）本件申請人係中華民國國籍，在臺設有戶籍，101 年 7 月 31 日 遷出登記，102 年 5 月 16 日遷入登記恢復戶籍，因 102 年 5 月 16 日恢復戶籍日前最近 2 年內有參加本保險紀錄，自 102 年 5 月 16 日恢復戶籍日起為本保險強制納保之保險對象。
    （二）申請人於前開符合加保資格期間，並未以適當身分加保，經健 保署輔導納保，申請人始於 110 年 7 月 26 日委託○○○辦理投 保及停保，經健保署依上開戶籍資料及公法上 5 年請求權時效 規定，核定申請人自 105 年 7 月 1 日起以第 6 類第 2 目被保險 人身分加保於戶籍所在地之○○市○○區公所，及 110 年 7 月 26 日停保。
    （三）申請人於系爭保險費計費期間，雖有多次出境期間逾 6 個月之 紀錄，惟迄於 110 年 7 月 26 日始委託○○○代為辦理出國停保，
    在申請停保前，不符停保免繳保險費規定。
    （四）綜上，健保署核定申請人自 105 年 7 月 1 日投保，並開單計收 申請人系爭 105 年 7 月至 110 年 6 月保險費，經核並無不合。
    三、申請人主張其不知設籍滿半年就自動加入健保，其入籍目的是要申 報所得稅，以往地方政府自動加健保應寄發繳款單使其知道有使用 之權利，並不是發現有設籍才寄發繳款單，並開罰 5 年健保費，其 長年居住海外，回臺期間皆自費看醫生，因疫情問題，快 2 年未回 臺，健保署人員建議停保云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述 如下：
    （一）健保署意見書陳明，略以：
    1.全民健康保險投保原則上採主動申報制，課以保險對象主動積極 申報投保之作為義務，該署於受理核定後，依其投保身分核計保 險費及寄發繳款單予繳款人繳納。惟保險對象不為投保申報作為 時，該署依全民健康保險法對未加保之保險對象，追溯自合於投 保條件之日起，逕予補辦加保手續，以保障保險對象之健保權益。
    2.申請人於102年5月16日在臺灣地區恢復戶籍，申請人未依規定主 動辦理本保險，該署曾以102年10月8日健保○字第0000000000 號函及110年2月5日健保○字第0000000000號函通知申請人設籍 加保事宜，惟未獲辦理。
    3.保險對象符合加保資格即享有本保險權利，實無事後以繳款單通 知本保險之情事。全民健康保險法規定保險對象自符合資格日起 應主動辦理以適當身分投保，繳款單產生係以加保資料鍵檔後始 核計產生符合加保期間應繳納之保險費，並寄發繳款單。倘申請 人設籍當時能依規定主動辦理加保，即可於自行加保當月起按月 開立保險費繳款單。
    4.申請人於追溯加保期間如有自墊醫療費用情事，尚可依規定申請 核退自墊醫療費用，其於投保期間之就醫權益仍受保障。
    （二）按全民健康保險法係經立法院通過、總統公布施行之法律，全 國國民均有知悉及遵循之義務，而全民健康保險法有關強制納 保之規定，其保險之條件、效果係由法律規定，與依個人意願 參加之商業保險有間，凡符合加保資格之保險對象，均有依全 民健康保險法及其相關規定，以適當身分投保及繳納保險費之 義務，且全民健康保險法及其施行細則並未有主管機關須踐行 輔導說明告知之義務，人民始負有以適當身分投保及繳納保險 費義務之相關規定，故人民不得主張不知法律規定、長年居住海 外或回臺皆自費看醫生為由，而免除其應負之義務責任。
    （三）另考量符合加保資格而長期停留國外之保險對象，其使用健保醫 療資源之方便性，異於國內之保險對象，故於全民健康保險法施 行細則第 37 條及第 39 條訂定出國停保、復保之規定，賦予保險 對象是否申請停保之選擇權，保險對象如選擇辦理停保，應於出 國前主動提出申請，且以每單次出國 6 個月以上為要件，而出國 6 個月以上者，自返國之日辦理復保，倘曾辦理出國停保，於返 國復保後應屆滿 3 個月始得再次辦理停保。如未申請停保，即為 全民健康保險法所定應繼續加保之保險對象及負有繳納保險費 之義務。
    四、綜上，健保署函知申請人，略以核定申請人自 105 年 7 月 1 日起投 保等語，並開單計收系爭保險費，並無不合，原核定均應予維持。

    據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健 康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

     

中 華 民 國 110 年 10 月 27 日 本件申請人如有不服，得於收受本審定書之次日起 30 日內向衛生福利部(臺北市 南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。
相關法令：

  1. 全民健康保險法第 8 條第 1 項第 1 款
    「具有中華民國國籍，符合下列各款資格之一者，應參加本保險為保險對象： 一、最近二年內曾有參加本保險紀錄且在臺灣地區設有戶籍，或參加本保險 前六個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。」
  2. 全民健康保險法施行細則第 37 條第 1 項第 2 款前段及第 2 項後段
    「保險對象具有下列情形之一，得辦理停保，由投保單位填具停保申報表一份 送交保險人，並於失蹤或出國期間，暫時停止繳納保險費，保險人亦相對暫 時停止保險給付：二、預定出國六個月以上者。」「前項第二款情形，自出 國當月起停保，但未於出國前辦理者，自停保申報表寄達保險人當月起停保。」
  3. 衛生福利部 105 年 10 月 4 日衛部保字第 1051260614 號函
    「查全民健保之保險資格係屬法定資格主義，保險效力之開始或終止，自合於全民健康保險法明定資格或發生特定情事之日起算，並不因民眾或投保單位 有無辦理投保或退保手續而有差異。據此，關於『最近二年內曾有參加本保 險紀錄』之定義，應包括『追溯最近二年內具有保險資格期間之本保險紀錄』 在內。」