案例

【案例四六九】衛部爭字第 1103403632 號

審定

主文

原核定關於未准核退申請人 110 年 6 月 27 日門診就醫自付之醫療費用部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區上海市○醫院等。
二、就醫原因：嘔吐、急性胃炎等。
三、就醫情形：109 年 8 月 31 日及 110 年 6 月 27 日計 2 次門診。
四、核定內容：
申請人 109 年 8 月 31 日門診就醫，惟遲至 110 年 9 月 15 日始提出申請，已逾 6 個月內申請期限，未便辦理；另 110 年 6 月 27 日門診就醫，經專業審查，認定非屬緊急傷病，核定不予給付。
五、申請人主張其在學校發生上吐下瀉，送至保健室留觀後返家，因情況沒有好轉，才到醫院就診等語，就未准核退 110 年 6 月 27 日門診費用部分，向本部申請審議。

理由
一、法令依據
(一)全民健康保險法第 55 條第 2 款。
(二)民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
(三)改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「處方明細表」、「檢驗報告單」等就醫資料影本顯示：
(一)申請人因嘔吐、急性胃炎於 110 年 6 月 27 日門診就醫，審酌申請人血液檢驗有多項檢驗數值異常，以及孩童(就醫時年 9 歲)嘔吐、急性胃炎，易有脫水或合併其他併發症之情形，有立即接受醫療處置之必要，該次門診可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
(二)綜合判斷：同意核退 110 年 6 月 27 日門診費用。
三、綜上，健保署未准核退系爭 110 年 6 月 27 日門診醫療費用，即有未洽，爰將此部分原核定撤銷，由原核定機關另為適法之核定。
據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 2 項規定，審定如主文。

審定
主文	原核定關於未准核退申請人 110 年 6 月 27 日門診就醫自付之醫療費用部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區上海市○醫院等。二、就醫原因：嘔吐、急性胃炎等。三、就醫情形：109 年 8 月 31 日及 110 年 6 月 27 日計 2 次門診。四、核定內容：申請人 109 年 8 月 31 日門診就醫，惟遲至 110 年 9 月 15 日始提出申請，已逾 6 個月內申請期限，未便辦理；另 110 年 6 月 27 日門診就醫，經專業審查，認定非屬緊急傷病，核定不予給付。五、申請人主張其在學校發生上吐下瀉，送至保健室留觀後返家，因情況沒有好轉，才到醫院就診等語，就未准核退 110 年 6 月 27 日門診費用部分，向本部申請審議。
理由	一、法令依據 (一)全民健康保險法第 55 條第 2 款。 (二)民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。 (三)改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「處方明細表」、「檢驗報告單」等就醫資料影本顯示： (一)申請人因嘔吐、急性胃炎於 110 年 6 月 27 日門診就醫，審酌申請人血液檢驗有多項檢驗數值異常，以及孩童(就醫時年 9 歲)嘔吐、急性胃炎，易有脫水或合併其他併發症之情形，有立即接受醫療處置之必要，該次門診可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 (二)綜合判斷：同意核退 110 年 6 月 27 日門診費用。三、綜上，健保署未准核退系爭 110 年 6 月 27 日門診醫療費用，即有未洽，爰將此部分原核定撤銷，由原核定機關另為適法之核定。據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 2 項規定，審定如主文。