【案例四七六】  衛部爭字第1103404346號

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點:大陸地區○○省○○○○醫院。
二、就醫原因:甲狀腺結節。
三、就醫情形:110年7月24日門診。
四、核定內容:
本件經專業審查,非屬臺灣地區外不可預期之緊急傷病,核定不予核退。

理 由

一、法令依據
(一)全民健康保險法第55條第2款。
(二)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。
(三)改制前行政院衛生署(於102年7月23日改制為衛生福利部)91年10月2日 衛署健保字第0910060027號函。
二、健保署提具意見
為維護申請人權益,該署復依申請人所附相關附件,再經專業審查結果,仍不符緊急傷病之範圍。
三、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「門急診病
歷單」、「檢驗報告單」、「彩色多普勒檢查報告單」、照片圖片等相
關資料影本顯示:
(一)申請人因「發現甲狀腺腫大3週」於110年7月24日門診就醫,經診斷為「甲狀腺結節」,卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述,且該病症或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列緊急傷病範圍,系爭門診即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
(二)綜合判斷:同意健保署意見,不予核退110年7月24日門診費用。
四、申請人主張其赴大陸地區工作,隔離期間突然脖子長大顆腫瘤,過去無此病症,因此隔離期滿至醫院就診,此疾病雖無緊急生命危險,但因此症狀從未發生,屬不可預期之緊急傷病,需在當地就醫云云,惟所稱核難執為本案之論據,分述如下:
(一)查全民健康保險係強制性社會保險,雖肩負著保障全體國民健康之使命,惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性,以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異,為維護整體保險對象權益之公平性,乃於全民健康保險法第55條第2 款及第56條第2項規定:「保險對象有下列情形之一者,得向保險人申請核退自墊醫療費用:二、於臺灣地區外,因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫;其核退之金額,不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。」,改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」,先予敘明。
(二)依前開規定,保險對象至非本保險醫療機構就醫,以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫者,始得申請核退醫療費用,該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限,又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨,前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件,依例外從嚴之法理,有審核其醫療是否適當且合理之權限。
(三)本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外,本部復依前開規定,再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果,亦認為申請人系爭門診非屬因不可預期之緊急傷病而就醫,已如前述,申請人所稱,核有誤解。
五、綜上,健保署未准核退系爭醫療費用,並無不合,原核定應予維持。
據上論結,本件申請為無理由,爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定,審定如主文。

 

本件申請人如有不服,得於收受本審定書之次日起 30 日內
向衛生福利部(臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。