【案例四八一】  衛部爭字第1113401923號

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

依據
全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

一、查卷附資料,渠等 2 案,分述如下:
(一)○○○案
1.相關規定
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之6.2.5.Montelukast sodium 4mg(如Singulair Chewable Tab.4mg):須符合下列各項條件:「2.Chewable Tab.4mg限用於二歲~五歲嬰幼兒…。」
2.系爭「SINGULAIR CHEWABLE TABLET 4MG〈BC23398100〉」項目,健保署初、複核意見略為「C52年齡不符」,依病歷紀錄,病人診斷為「其他氣喘」等,申請理由雖略稱:「病人長期氣喘追蹤,…家屬表示雖滿6歲,使用5mg Singulair 副作用變明顯,…故用回較低的4mg劑量」,惟病人民國○年○月○日生,距系爭就醫日110年4月22日已逾6歲,處方系爭藥品不符前揭「限用於二歲~五歲…」之規定。
(二) ○○○案
1.相關規定
行為時藥品給付規定之6.2.4.Montelukast sodium (如Singulair Chewable Tabs):「1.限用於六歲以上之小兒及成人「輕度至中度持續性支氣管哮喘」疾患。」
2.系爭「SINGULAIR CHEWABLE TABLET 5MG〈BC22779100〉」項目,健保署初、複核意見略為「C52年齡不符」、「病人年齡不符,呼吸Wheezing(-)、retraction(-)」,依病歷紀錄, 病人診斷為「氣喘併(急性)發作」等,申請理由雖略稱: 「病人早已確診氣喘病史,這次發作亦是氣喘發作… Singulair 用來預防氣喘加劇,並不是治療氣喘…」,惟病人民國○年○月○日生,距系爭就醫日 110年5月1日未滿 6 歲,處方系爭藥品,不符前揭「限用於六歲以上之小2兒…」之規定。
二、綜上,均無法顯示需給付所請費用之正當理由,原核定並無不合,應予維持。

三、至○○○案,申請理由雖略稱:「使用欣流符合醫學共識」云云,惟健保署業於105年10月20日以健保審字第1050036445號函知全國各醫學會及公會轉知所屬會員,再次重申全民健康保險醫療費用審查之審查依據為該署公告周知 且具一致性之法令規定,申請人所稱「醫學共識」,非屬保險人依法定程序訂定發布之法規命令,所稱尚難執為本案之論據,併予敘明。

本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起(地址:新北市新店區中興路1 段248 號);逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起(地址:臺北市士林區文林路725 號)