案例

【案例四八五】衛部爭字第 1113402773號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

依據

全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

查卷附資料，渠等 7 案，分述如下：

(一) ○○○案
1.相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)1.1.4.Tramadol HCl＋acetaminophen
「限用於中度至嚴重性疼痛之病人，需符合下述條件：
1.經其他止痛藥、或非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。
2.非癌症病患使用超過五天時，需檢附疼痛評估報告，並每隔三個月再評估乙次，內容需包括疼痛強度及疼痛緩解的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale)。」。
2.系爭項目為「OPICET F.C. TABLETS (AC58168100)」，健保署初、複核意見為「0319A，未附疼痛評估量表」、「沒有 VAS」，依病歷紀錄，病人診斷為「未明示側性肩部旋轉環帶不完全撕裂或破裂」等，申請理由略稱：「病人已在教學醫院拿過 Opicet，所以要求照醫院處方，110 年 11 月 1 日 Sulindac 200mg 治療，但因胃炎而停藥，治療效果不好，故處方麻醉性止痛藥」，依全民健康保險醫療辦法第 18 條第 3 款規定，保險對象至保險醫事服務機構就醫時，不得任意要求檢查(驗)、處方用藥、處置、住院或轉診，且該系爭就醫日 110 年 11 月 12 日病歷記載：「調劑…Opicet 1# HS 7日總量 7」，顯示處方系爭藥品用量超過 5 天，惟未有 VAS 之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定。
(二)○○○案，系爭項目為「簡單治療－中度(42006C)」，健保署初、複核意見為「受傷第二天，還需照 X-RAY 確認有無骨折，急性期不符合牽引復健條件」、「同原審意見」，42006C 改支 42003C，依病歷紀錄，病人診斷為「背痛」等，申請理由雖略稱：「病人第二次以後才給予拉腰、電療及熱敷，是肌腱受傷，給予拉腰有助肌肉伸展放鬆」，惟該系爭就醫日 110 年 11 月 8 日病情記載：「S：acute lower back pain had felt down from stairs with buttock on the ground on 110 11/7」，顯示系爭就醫日 110 年 11 月 8 日為受傷第二天，健保署原給付「簡單治療-簡單 (42003C)」項目及數量，已足敷復健治療所需。
(三)○○○案
1.相關規定
行為時藥品給付規定 1.1.1.非類固醇抗發炎劑外用製劑：「2.Flurbiprofen 40mg patch…：
限同時符合下列條件之病患使用：
(1)單一關節（部位）或軟組織風濕症。
(2)不適合口服非類固醇抗發炎製劑者。
(3)不得同時併用口服或其他外用非類固醇發炎製劑，亦不得開立慢性連續處方箋。
(4)每 4 週限處方 16 片以內。」。
2.系爭項目為「FLURBI PAP(AC43493345)」，健保署初、複核意見為「0319A，無腸胃症狀紀錄應以口服藥」、「同原審意見，口服藥優先，C 肝 carrier，但無肝功能報告」，依病歷紀錄，病人診斷為「腰椎其他退化性脊椎炎」等，申請理由雖略稱：「病人有腰椎退化性關節炎合併坐骨神經痛，本身有 C 型肝炎，因此不適合口服消炎止痛藥」，惟該系爭就醫日 110 年 11 月 24 日病歷紀錄無申請理由所稱「不適合口服消炎止痛藥」之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定。
(四)其餘個案，依病情記載，不足以支持系爭處置、注射、門診診察費項目之必要性；或處方系爭藥品，不符行為時藥品給付規定之 1.1.1.、1.1.4.。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，
訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起
（地址：新北市新店區中興路1段248號）；
逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起
（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
依據	全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
審定理由	查卷附資料，渠等 7 案，分述如下： (一) ○○○案 1.相關規定行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)1.1.4.Tramadol HCl＋acetaminophen 「限用於中度至嚴重性疼痛之病人，需符合下述條件： 1.經其他止痛藥、或非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。 2.非癌症病患使用超過五天時，需檢附疼痛評估報告，並每隔三個月再評估乙次，內容需包括疼痛強度及疼痛緩解的 VAS 與 VRS (Visual Analogue Scale 和 Verbal Rating Scale)。」。 2.系爭項目為「OPICET F.C. TABLETS (AC58168100)」，健保署初、複核意見為「0319A，未附疼痛評估量表」、「沒有 VAS」，依病歷紀錄，病人診斷為「未明示側性肩部旋轉環帶不完全撕裂或破裂」等，申請理由略稱：「病人已在教學醫院拿過 Opicet，所以要求照醫院處方，110 年 11 月 1 日 Sulindac 200mg 治療，但因胃炎而停藥，治療效果不好，故處方麻醉性止痛藥」，依全民健康保險醫療辦法第 18 條第 3 款規定，保險對象至保險醫事服務機構就醫時，不得任意要求檢查(驗)、處方用藥、處置、住院或轉診，且該系爭就醫日 110 年 11 月 12 日病歷記載：「調劑…Opicet 1# HS 7日總量 7」，顯示處方系爭藥品用量超過 5 天，惟未有 VAS 之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定。 (二)○○○案，系爭項目為「簡單治療－中度(42006C)」，健保署初、複核意見為「受傷第二天，還需照 X-RAY 確認有無骨折，急性期不符合牽引復健條件」、「同原審意見」，42006C 改支 42003C，依病歷紀錄，病人診斷為「背痛」等，申請理由雖略稱：「病人第二次以後才給予拉腰、電療及熱敷，是肌腱受傷，給予拉腰有助肌肉伸展放鬆」，惟該系爭就醫日 110 年 11 月 8 日病情記載：「S：acute lower back pain had felt down from stairs with buttock on the ground on 110 11/7」，顯示系爭就醫日 110 年 11 月 8 日為受傷第二天，健保署原給付「簡單治療-簡單 (42003C)」項目及數量，已足敷復健治療所需。 (三)○○○案 1.相關規定行為時藥品給付規定 1.1.1.非類固醇抗發炎劑外用製劑：「2.Flurbiprofen 40mg patch…：限同時符合下列條件之病患使用： (1)單一關節（部位）或軟組織風濕症。 (2)不適合口服非類固醇抗發炎製劑者。 (3)不得同時併用口服或其他外用非類固醇發炎製劑，亦不得開立慢性連續處方箋。 (4)每 4 週限處方 16 片以內。」。 2.系爭項目為「FLURBI PAP(AC43493345)」，健保署初、複核意見為「0319A，無腸胃症狀紀錄應以口服藥」、「同原審意見，口服藥優先，C 肝 carrier，但無肝功能報告」，依病歷紀錄，病人診斷為「腰椎其他退化性脊椎炎」等，申請理由雖略稱：「病人有腰椎退化性關節炎合併坐骨神經痛，本身有 C 型肝炎，因此不適合口服消炎止痛藥」，惟該系爭就醫日 110 年 11 月 24 日病歷紀錄無申請理由所稱「不適合口服消炎止痛藥」之相關病情記載，處方系爭藥品，不符前揭規定。 (四)其餘個案，依病情記載，不足以支持系爭處置、注射、門診診察費項目之必要性；或處方系爭藥品，不符行為時藥品給付規定之 1.1.1.、1.1.4.。二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。