【案例四八七】 衛部爭字第1113403408號

審 定

主文

原核定撤銷,同意所請如附表。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由,申請審議,本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由

依據

全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證

申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料,若係於申請爭議審議階段始提出者,該新提出之資料,本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、(四)5.前段規定意旨,不予認列。】

審定理由

如附表。

 

附表
衛部爭字第1113403408號

序號

複核受理編號
姓名
性別
科別

項目名稱
(醫令代碼)



審定
結果

理 由

撤銷

駁回

○○○
○○○

皮膚科

SIMPONI TM (GOLIMUMAB ),SOLUTION FOR INJECTION  (KC00911206)

3

3

 

一、相關規定

行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第 83 條附件六藥品 給付規定之 8.2.4.4.golimumab (如Simponi):用於活動性乾癬性關節炎-乾癬性周邊關節炎治 療部分
「3. 需符合下列所有條件:
(3)三個或是三個以上的疼痛關 節及三個或三個以上的腫脹關節,且至少間隔 4 週 (含 ) 以上之連續兩次評估均符合上述條件。
(4)應先使用非類固醇類消炎止痛劑 (NSAID)及疾病修飾治療藥物 (DMARDs),且必須曾使用過至少 2 種疾病修飾治療 藥物 (DMARDs)進行充分的治 療,但療效不彰。 i.疾病修飾治療藥物〔 DMARDs 包括下 列四種 : sulfasalazine、 methotrexate(MTX)、 cyclosporine、 leflunomide 〕,治療至少六個月,且至少有兩個月都達標準目標劑量 ( 除非有明顯副作用或毒性反應 ),仍然未達療效者。ii.疾病修飾治療藥物中 sulfasalazine 、 methotrexate(MTX)、 cyclosporine 為第一線藥物,leflunomide 為第二線藥物 ,第一線疾病修飾類藥物治療 無效,應先經 leflunomide 治療 3 個月無效…。」
二、健保署審核意見
(一)初核:Arheuma 20mg/QD(111 年 5 月 19 日至今 )標準劑量使用未達 3 個月以上。
(二)複核:DMARDs,MTX,SSZ 共同標準劑量使用未達 6 個月以上。
三、申請理由要旨
患者確實已達先後使用兩種 DMARDs
(含二線藥物 3 個月〔12 週〕 ) 治療 6 個月〔 24 週〕 ),且至少有兩個月都達標準目標劑量以上:Methotrexate 15mg/QW(111 年 2 月 23 日至 111 年 5 月 18 日、 111 年 9 月 8 日 :PsO and PsA flare up after oral artheuma, Change back Methotrexate 6# 至今 ),Arheuma 20mg/QD (111 年 5 月 19 日至 111 年 9 月 8 日 )。
四、病歷記載、病情部分
(一)申請書所載傷病名稱為「L4050」 (關節病型乾癬 )。
(二)查卷附資料,依病歷紀錄,病人診斷為乾癬性關節炎等,申 請使用系爭藥品,符合前揭規 定,分述如下:
1.依「全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Golimumab 申請表」記載, DMARDs 使
用情形綜整 臚列如下表:


藥物名稱

標準目標
劑量

使用劑量

使用時間(月數)

Methotrexate
(MTX)

15mg/週

15mg/週

111年2月23日至111年5月
18日(>2.5月)

15mg/週

111年9月9日至111年9月16
日(本件送核爱理日)<1個月)

Arheuma
(leflunomide)

20mg/day

20mg/day

111年5月19日至111年9月8
日(>3個月)

2.承上表所示,病人自 111 年 2 月 23 日至 111 年 9 月 16 日,已先 後使用 MTX 及 leflunomide 治療至少 6 個月,且有 2 個月達標準目標劑量 (標準目標劑量: MTX: 15mg/週、 Arheuma 20mg/day) ,依 111 年 8 月 11 日及 9 月 8 日之「乾癬性關節炎評估表」顯 示,連續兩次關節炎評估間隔為 4 週,病人有三個以上疼痛及腫脹關節,顯示未達療效。
五、綜上,以健保給付系爭項目尚屬病情所需,爰將原核定撤銷,同意所請。

本件申請人如有不服,得提起給付訴訟,
訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起
(地址:新北市新店區中興路1段248號);
逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起
(地址:臺北市士林區文林路725號)