案例

【案例四八八】衛部爭字第1113402712 號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：日本○病院。
二、就醫原因：甲狀腺癌。
三、就醫情形：
（一）111年1月17日至27日及3月21日至28日計2次住院。
（二）111年2月8日及3月18日計2次門診。
四、核定內容：
（一）111 年 1 月 17 日至 27 日及 3 月 21 日至 28 日計 2 次住院：經專業審查結果，認為不符合不可預期之緊急傷病，核定不予給付。
（二）111 年 2 月 8 日及 3 月 18 日計 2 次門診：分別按健保署公告之「111 年 1、2、3 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次新臺幣（下同)1,135 元，以及按收據記載金額，給付 2 次門診費用計 2,188 元(1,135 元+1,053 元=2,188 元)，其餘醫療費用，不予給付。
五、申請人就未准核退之 2 次住院費用部分，向本部申請審議。

理由
一、法令依據
（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、健保署提具意見
（一）申請人於 110 年 10 月即診斷甲狀腺癌，111 年 1 月 17 日至 27 日住院手術及 111 年 3 月 21 日至 28 日住院均非屬不可預期緊急傷病，不同意給付。
（二）為維護保險對象權益，該署復依申請人審議理由及所附相關資料，再送專業審查，認為不符合不可預期之緊急傷病(該疾病為常規性療程，非緊急醫療)，仍維持原核定。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「入院診療計畫書」、「病理檢查報告書」等就醫資料影本顯示：
（一）申請人因頸部腫塊前於 110 年 10 月 26 日經穿刺細胞檢查(fine needle aspiration cytology)診斷為惡性腫瘤（malignancy），嗣於 111 年 1 月 17 日至 27 日及 3 月 21 日至 28 日住院就醫，分別接受手術（甲狀腺全切+頸部淋巴結廓清）及放射碘等治療，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且該病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列之緊急傷病範圍，再參酌申請人於申請審議理由已陳稱由於該醫院為○都內第二大的甲狀腺專門醫院，手術僅能安排至隔年 1 月等語，顯示申請人係就已知悉之病症接受後續排程手術及治療，系爭 2 次住院即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 1 月 17 日至 27 日及 3 月 21 日至 28 日 2 次住院費用。
四、申請人主張其於 110 年 9 月員工健檢發現頸部有腫塊，經 110 年 10 月 26 日接受甲狀腺細胞切片檢查確認甲狀腺右葉的 2CM 腫瘤為惡性，加上淋巴結腫大，醫師建議甲狀腺全部切除，由於該醫院為○ 都內第二大的甲狀腺專門醫院，手術僅能安排至隔年 1 月，安排其於 111 年 1 月 17 日至 27 日接受甲狀腺全切除術治療，術後依醫囑於 111 年 3 月 21 日至 28 日住院接受放射性碘治療；其並無甲狀腺癌之家族史，確診當時 COVID19 流行，無法確定何時才能回國治療，加上已有淋巴轉移情形，才依醫生建議及早接受手術治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院 100 年度簡字第 767 號判決及臺灣士林地方法院 107 年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭 2 次住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭 2 次住院醫療費用，並無不合，此部分原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，
訴訟標的金額新臺幣40 萬元以下者
向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1 段248 號）；
逾新臺幣40 萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725 號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：日本○病院。二、就醫原因：甲狀腺癌。三、就醫情形：（一）111年1月17日至27日及3月21日至28日計2次住院。（二）111年2月8日及3月18日計2次門診。四、核定內容：（一）111 年 1 月 17 日至 27 日及 3 月 21 日至 28 日計 2 次住院：經專業審查結果，認為不符合不可預期之緊急傷病，核定不予給付。（二）111 年 2 月 8 日及 3 月 18 日計 2 次門診：分別按健保署公告之「111 年 1、2、3 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次新臺幣（下同)1,135 元，以及按收據記載金額，給付 2 次門診費用計 2,188 元(1,135 元+1,053 元=2,188 元)，其餘醫療費用，不予給付。五、申請人就未准核退之 2 次住院費用部分，向本部申請審議。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、健保署提具意見（一）申請人於 110 年 10 月即診斷甲狀腺癌，111 年 1 月 17 日至 27 日住院手術及 111 年 3 月 21 日至 28 日住院均非屬不可預期緊急傷病，不同意給付。（二）為維護保險對象權益，該署復依申請人審議理由及所附相關資料，再送專業審查，認為不符合不可預期之緊急傷病(該疾病為常規性療程，非緊急醫療)，仍維持原核定。三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「入院診療計畫書」、「病理檢查報告書」等就醫資料影本顯示：（一）申請人因頸部腫塊前於 110 年 10 月 26 日經穿刺細胞檢查(fine needle aspiration cytology)診斷為惡性腫瘤（malignancy），嗣於 111 年 1 月 17 日至 27 日及 3 月 21 日至 28 日住院就醫，分別接受手術（甲狀腺全切+頸部淋巴結廓清）及放射碘等治療，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且該病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列之緊急傷病範圍，再參酌申請人於申請審議理由已陳稱由於該醫院為○都內第二大的甲狀腺專門醫院，手術僅能安排至隔年 1 月等語，顯示申請人係就已知悉之病症接受後續排程手術及治療，系爭 2 次住院即難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 1 月 17 日至 27 日及 3 月 21 日至 28 日 2 次住院費用。四、申請人主張其於 110 年 9 月員工健檢發現頸部有腫塊，經 110 年 10 月 26 日接受甲狀腺細胞切片檢查確認甲狀腺右葉的 2CM 腫瘤為惡性，加上淋巴結腫大，醫師建議甲狀腺全部切除，由於該醫院為○ 都內第二大的甲狀腺專門醫院，手術僅能安排至隔年 1 月，安排其於 111 年 1 月 17 日至 27 日接受甲狀腺全切除術治療，術後依醫囑於 111 年 3 月 21 日至 28 日住院接受放射性碘治療；其並無甲狀腺癌之家族史，確診當時 COVID19 流行，無法確定何時才能回國治療，加上已有淋巴轉移情形，才依醫生建議及早接受手術治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院 100 年度簡字第 767 號判決及臺灣士林地方法院 107 年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭 2 次住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署未准核退系爭 2 次住院醫療費用，並無不合，此部分原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。