案例

【案例四八九】衛部爭字第1113403558號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○○○○○醫院。
二、就醫原因：大腸癌合併肝轉移。
三、就醫情形：111 年 3 月 21 日至 31 日住院。
四、核定內容：本件經專業審查認定，先做標靶治療 5 周期後手術，即沒有腸阻塞或腸破裂，不屬於緊急傷病，不予核退。

理由
一、法令依據（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院診斷證明書」等相關資料影本顯示：
(一)請人因「結腸肝曲癌伴肝轉移新輔助化療、靶向治療 5 週期後」，於 111 年 3 月 21 日住院，接受「腹腔鏡下右半結腸切除術」治療，於 3 月 31 日出院，參酌申請人申請理由所陳其緊急症候在於橫結腸惡性腫瘤，阻塞不通，必須裝支架急救，難關過後標靶緩和病情，消腫消炎才動手術等語，顯示其因大腸癌合併肝轉移，先是腸阻塞，置入支架後已通暢，且已進行化療及標靶藥物治療 5 週，本次住院再進行右半結腸切除手術已屬常規手術，且卷附本次住院就醫資料並無情況緊急之相關描述，其病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列緊急傷病範圍，系爭住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 3 月 21 日至 31 日住院費用。
三、申請人主張因新冠疫情，大陸清零封城，臺灣嚴格管控把關，患了重大疾病回臺不易，只好在大陸緊急就醫。其緊急症候在於橫結腸惡性腫瘤，阻塞不通，必須裝支架急救的那一刻，難關過後標靶緩和病情，消腫消炎才動手術。住院 10 天中包括動大手術，健保署第 1 位醫師認定是常規治療，第 2 位醫師把 5 週前的標靶治療，和住院 10 天動手術療程混為一談。問題癥結在於住院 10 天中，靠之前的標靶治療穩定病情後才緊急動刀，因已擴散到肝臟，嚴重傷害到其他器官，緊急的時間點認定不同造成誤判云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
(一)全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767 號判決及臺灣士林地方法院 107 年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。
(三)本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
四、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者
向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；
逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○○○○○醫院。二、就醫原因：大腸癌合併肝轉移。三、就醫情形：111 年 3 月 21 日至 31 日住院。四、核定內容：本件經專業審查認定，先做標靶治療 5 周期後手術，即沒有腸阻塞或腸破裂，不屬於緊急傷病，不予核退。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。（三）改制前行政院衛生署(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院診斷證明書」等相關資料影本顯示： (一)請人因「結腸肝曲癌伴肝轉移新輔助化療、靶向治療 5 週期後」，於 111 年 3 月 21 日住院，接受「腹腔鏡下右半結腸切除術」治療，於 3 月 31 日出院，參酌申請人申請理由所陳其緊急症候在於橫結腸惡性腫瘤，阻塞不通，必須裝支架急救，難關過後標靶緩和病情，消腫消炎才動手術等語，顯示其因大腸癌合併肝轉移，先是腸阻塞，置入支架後已通暢，且已進行化療及標靶藥物治療 5 週，本次住院再進行右半結腸切除手術已屬常規手術，且卷附本次住院就醫資料並無情況緊急之相關描述，其病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所列緊急傷病範圍，系爭住院尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 111 年 3 月 21 日至 31 日住院費用。三、申請人主張因新冠疫情，大陸清零封城，臺灣嚴格管控把關，患了重大疾病回臺不易，只好在大陸緊急就醫。其緊急症候在於橫結腸惡性腫瘤，阻塞不通，必須裝支架急救的那一刻，難關過後標靶緩和病情，消腫消炎才動手術。住院 10 天中包括動大手術，健保署第 1 位醫師認定是常規治療，第 2 位醫師把 5 週前的標靶治療，和住院 10 天動手術療程混為一談。問題癥結在於住院 10 天中，靠之前的標靶治療穩定病情後才緊急動刀，因已擴散到肝臟，嚴重傷害到其他器官，緊急的時間點認定不同造成誤判云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： (一)全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767 號判決及臺灣士林地方法院 107 年度簡字第 20 號行政訴訟判決可資參照。 (三)本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。四、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。