【案例四九二】 衛部爭字第1113403668 號(權益案件)

審 定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點:加拿大○○等。
二、就醫原因:頭暈、心悸等。
三、就醫情形:(依病歷及健保署意見書記載)
(一)111年5月21日及23日計2次急診(其中111年5月21日原核定誤載為門診,已於111年11月15日更正並補付費用)。
(二)111年5月25日、30日、6月1日及3日計4次門診。
四、醫療費用:折合新臺幣(下同)計12萬7,195元。
五、核定內容:
(一)111年5月21日、23日急診及5月25日門診:同意依健保署公告「111年4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」,門診每次1,122元,急診每次3,716元,分別核退1次門診、1 次急診及1 次門診費用各1,122元、3,716元及1,122元,計5,960元(1,122元+3,716元+1,122元=5,960元);其餘醫療費用,不予核退。
(二)111年5月30日、6月1日及3日門診:經審查核定,不符不可預期之緊急傷病,核定不予核退醫療費用。
六、申請人檢附111年5月30日、6月1日及3日於Dr.Hsu’s TCM/Acupuncture Clinic門診之「Insurance Claim Form」影本,就未准核退之該3次中醫門診費用部分不服,向本部申請審議。

理由

一、法令依據
(一)全民健康保險法第55 條第2 款。
(二)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條。
(三)改制前行政院衛生署(於102 年7 月23 日改制為衛生福利部)91年10月2日衛署健保字第0910060027 號函。
二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「Insurance Claim Form」影本顯示:
(一)申請人於111年5月30日、6月1日及3日門診就醫,卷附「Insurance Claim Form」僅記載「Diagnosis/condition claim for:」(診斷/聲稱)為「呼吸困難,頭暈,心悸」及「Type of treatment ordered」(處置醫令)為「針灸、內服藥」,並無情況緊急之相關描述,且其病情或診斷亦非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍,均尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
(二)綜合判斷:同意健保署意見,不予核退111年5月30日、6月1日及3日門診醫療費用。
三、申請人主張其111年(誤繕為110年)5月21日至加拿大○○急診,5月23日至溫哥華○○○急診,經檢查發現肺部感染才造成呼吸困難,服用完醫院提供之抗生素,經過數日,依然呼吸困難,喘不過氣,全身癱軟,經常感到快窒息,症狀毫無改善,幸經親友介紹中醫師,在針灸及服用中藥後,原本呼吸困難,頭暈及心悸症狀才漸漸緩解,才有辦法搭機回國云云,惟所稱核難執為本案之論據,分述如下:
(一)查全民健康保險係強制性社會保險,雖肩負著保障全體國民健康之使命,惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性,以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異,為維護整體保險對象權益之公平性,乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定:「保險對象有下列情形之一者,得向保險人申請核退自墊醫療費用:二、於臺灣地區外,因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫;其核退之金額,不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法,由主管機關定之。」,改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」,先予敘明。
(二)依前開規定,保險對象至非本保險醫療機構就醫,以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩,須在當地醫事服務機構立即就醫者,始得申請核退醫療費用,該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限,又依改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027 號函釋意旨,前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件,依例外從嚴之法理,有審核其醫療是否適當且合理之權限,亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
(三)本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外,本部復依前開規定,再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果,亦認為申請人系爭111年5月30日、6月1日及3日門診均非屬因不可預期之緊急傷病而就醫,已如前述,申請人所稱,核有誤解。
四、綜上,健保署未准核退系爭111年5月30日、6月1日及3日門診醫療費用,並無不合,原核定關於此部分應予維持。

據上論結,本件申請為無理由,爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定,審定如主文。