【案例四九五】 衛部爭字第1123400440號

審 定

主文

一、原核定關於重新核定核退申請人於111 年12 月19 日門診就醫自付 之醫療費用計新臺幣1,159 元部分申請審議不受理。
二、其餘申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點:泰國○○。
二、就醫原因:急性腸胃炎(依健保署意見書記載)。
三、就醫情形:111 年12 月19 日門診。
四、醫療費用:折合新臺幣(下同)1,288 元。
五、核定內容:經專業審查結果,認定非屬不可預期之緊急傷病,核定不予核退醫療費用。

理由

一、法令依據
(一)全民健康保險爭議事項審議辦法第18 條第1 項第4 款。
(二)全民健康保險法第55 條第2 款。
(三)全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款及第2項。
(四)健保署111 年10 月7 日健保醫字第1110663082 號公告。

二、關於醫療費用1,159 元部分
此部分申請人於112 年2 月14 日(本部收文日)申請審議後,業經健保署重新審核,認為111 年12 月19 日門診符合不可預期之緊急傷病範圍,同意給付該次門診費用,依前揭健保署公告之核退上限,門診每次1,159 元,核退該次門診費用1,159 元,並於112 年2 月18 日以受理號碼0000000000 全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人1,159 元在案,則此部分申請爭議審議標的已不存在。

三、關於其餘未准核退之醫療費用差額129 元部分
此部分係申請人系爭門診費用中超過核退上限之醫療費用計129 元(計算式:1,288 元-1,159 元=129 元),健保署未准核退,於法並無不合。

四、綜上,原核定關於重新核定核退醫療費用1,159 元部分,申請爭議審議之標的已不存在,應不予受理;其餘醫療費用129 元部分,健保署未准核退,並無不合,原核定關於此部分應予維持。

據上論結,本件申請為部分不受理,部分無理由,爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18 條第1 項第4 款暨第19 條第1 項規定,審定如主文。