【案例四九六】 衛部爭字第1123400047 號

審 定
主文	申請審議駁回。
事實	一、就醫地點：○醫學大學附設醫院。 二、就醫情形及醫療費用：111 年 9 月 21 日門診，自付醫療費用新臺幣(下同)770  元(包含門診及藥品部分負擔計620 元)。 三、核定內容： 本件申請人申請核退 111 年 9 月 21 日門診之重大傷病部分負擔費用，因就醫日期不在重大傷病證明有效期間(106 年 9 月 20 日至 111 年 9 月 19 日、111 年 10 月 19 日至 116 年 10 月 18 日)，不符核退申請條件，該署欠難受理。 四、申請人不服，主張其為肺腺癌患者，不知重大傷病有 5 年期限，需於到期日前再次申請，而就醫之醫院也沒注意，導致再次申請核准時有一個多月的空窗期云云，向本部申請審議。
理由	一、法令依據 （一）全民健康保險法第 48 條第 1 項第 1 款及第 2 項。 （二）行為時全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第 5 條第 1 項 第 2 項、第 3 項及第 6 條第 1 項第 1 款。 二、按行為時全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第 5 條第 1 項、 第 2 項、第 3 項及第 6 條第 1 項第 1 款規定：「(第 5 條第 1 項)重大傷病證明，以保險人受理之日為生效日。」「(第 5 條第 2 項)重大傷病證明有效期間屆滿，申請人得於下列期限內，依第二條規定 重新申請：一、有效期間為二年以上者：效期屆滿三個月前。二、有效期間為一年或六個月者：效期屆滿一個月前。三、有效期間為三個月以下者：效期屆滿十四日前。」「(第 5 條第 3 項)於前項期 限內重新申請，經保險人核定繼續取得重大傷病證明者，其效期得 予銜接。逾前項期限始重新申請，經保險人核定繼續取得重大傷病 證明者，以保險人受理申請之日為生效日。原疾病經重新審查結果 確認不符重大傷病規定者，不再發給重大傷病證明。」「(第 6 條第 1 項第 1 款)保險對象持有效期間內重大傷病證明就醫，其免自行負擔費用範圍如下：一、重大傷病證明所載傷病，或經診治醫師認定 與該傷病相關之治療。」，是持有重大傷病證明之保險對象原則上須於重大傷病證明有效期間內就醫，並符合重大傷病證明所載病名之 病或該傷病之相關治療，始得免除自行負擔費用；重大傷病證明 有效期間屆滿，其於屆滿前之法定期間內申准續發重大傷病證明 者，效期得予銜接，若未於該效期屆滿前之法定期間提出續發申請者，其續發重大傷病證明之生效日則不得銜接，而以健保署受理續發申請之日為生效日，審諸其意甚明。 三、本件經審查卷附「全民健保重大傷病證明申請作業」電腦查詢畫面、 全民健康保險重大傷病核定審查通知書、醫令清單等相關資料影本及健保署意見書記載，認為：申請人原申准核發診斷病名為「下葉之左支氣管或肺惡性腫瘤」(診斷代碼：C3432)之重大傷病證明，效期為 5 年(起迄日為 106 年 9 月 20 日至 111 年 9 月 19 日)，依前開規定，於效期屆滿 3 個月前重新 提出申請，其繼續取得之重大傷病證明效期即得予銜接，惟申請人於 111 年 9 月 19 日效期屆滿後之 111 年 10 月 19 日始由○醫學大學附設醫院以網路方式向健保署提出重大傷病證明之申請，健保署乃以受理申請日之 111 年 10 月 19 日為生效日，核准發給申請人同一診斷病名之重大傷病證明(起迄日為 111 年 10 月 19 日至 116 年 10 月 18 日)，則申請人系爭 111 年 9 月 21 日門診既非在前開重大傷病證明有效期間內，即無前開免部分負擔費用規定之適用餘地，該次門診之部分負擔費用即應由申請人自行負擔。 四、綜上，健保署函復申請人，略以申請人系爭門診之就醫日期不在重大傷病證明有效期間內，不符核退申請條件，該署欠難受理等語，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。