修訂後給付規定

原給付規定

9.81.Lorlatinib (如Lorviqua)：(109/6/1、112/11/1)
1.適用於ALK陽性的晚期非小細胞肺癌第一線治療。(112/11/1)
(1)須經事前審查核准後使用：

1. 每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請。
2. 初次申請時需檢具確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，以及符合本保險醫療服務給付項目及支付標準伴隨式診斷編號30105B規定之ALK突變檢測報告。
3. 再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，如給藥4週後，需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查評估療效，往後每4週做胸部X光檢查，每3個月需追蹤其作為評估藥效的影像（如胸部X光或電腦斷層），若病情惡化即不得再次申請。

(2)Lorlatinib與alectinib、ceritinib、crizotinib、brigatinib用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。
2.適用於在ceritinib或alectinib治療中惡化之ALK陽性的晚期非小細胞肺癌患者。(109/6/1、112/11/1)
(1)須經事前審查核准後使用。
(2)每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請，再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，若病情惡化即不得再次申請。

9.81.Lorlatinib (如Lorviqua)：(109/6/1)

1.適用於在ceritinib或alectinib治療中惡化且併有腦部轉移之ALK陽性的晚期非小細胞肺癌患者。
2.須經事前審查核准後使用。
3.每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請，再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，若病情惡化即不得再次申請。

9.50.Crizotinib (如Xalkori)：(104/9/1、106/11/1、107/5/1、108/7/1、108/9/1、108/12/1、110/7/1、111/2/1、111/8/1、112/11/1)
1.適用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療。(106/11/1、111/8/1)
2.單獨使用於ROS-1陽性之晚期非小細胞肺癌患者。(108/9/1)
3.須經事前審查核准後使用:
(1)每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請。
(2)初次申請時需檢具確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，以及符合本保險醫療服務給付項目及支付標準伴隨式診斷編號30105B規定之ALK突變檢測報告，或ROS-1突變檢測報告。(107/5/1、108/9/1、111/2/1)
(3)再次申請時需附上治療後相關臨床資料，如給藥4週後，需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查評估療效，往後每4週做胸部X光檢查，每3個月需追蹤其作為評估藥效的影像(如胸部X光或電腦斷層) ，若病情惡化即不得再次申請。(108/12/1、112/11/1)
4.Crizotinib與ceritinib、alectinib、brigatinib、lorlatinib用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。(108/7/1、108/12/1、111/8/1、112/11/1)
5.Crizotinib與entrectinib用於ROS-1陽性之晚期非小細胞肺癌時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。(110/7/1)
6.每日最大劑量限500mg。(108/9/1)

9.50.Crizotinib (如Xalkori)：(104/9/1、106/11/1、107/5/1、108/7/1、108/9/1、108/12/1、110/7/1、111/2/1、111/8/1)
1.適用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療。(106/11/1、111/8/1)
2.單獨使用於ROS-1陽性之晚期非小細胞肺癌患者。(108/9/1)
3.須經事前審查核准後使用:
(1)每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請。
(2)初次申請時需檢具確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，以及符合本保險醫療服務給付項目及支付標準伴隨式診斷編號30105B規定之ALK突變檢測報告，或ROS-1突變檢測報告。(107/5/1、108/9/1、111/2/1)
(3)再次申請時需附上治療後相關臨床資料，如給藥4週後，需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查評估療效，往後每4週做胸部X光檢查，每隔8週需追蹤其作為評估藥效的影像(如胸部X光或電腦斷層) ，若病情惡化即不得再次申請。(108/12/1)
4.Crizotinib與ceritinib、alectinib、brigatinib用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。(108/7/1、108/12/1、111/8/1)
5.Crizotinib與entrectinib用於ROS-1陽性之晚期非小細胞肺癌時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。(110/7/1)
6.每日最大劑量限500mg。(108/9/1)

9.60.Alectinib(如Alecensa)：(106/11/1、108/12/1、111/2/1、111/8/1、112/11/1)
1.適用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療。(108/12/1、111/8/1)
2.須經事前審查核准後使用:
(1)每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請。
(2)初次申請時需檢具確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，以及符合本保險醫療服務給付項目及支付標準伴隨式診斷編號30105B規定之ALK突變檢測報告。(108/12/1、111/2/1)
(3)再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，如給藥4週後，需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查評估療效，往後每4週做胸部X光檢查，每3個月需追蹤其作為評估藥效的影像（如胸部X光或電腦斷層），若病情惡化即不得再次申請。(112/11/1)
3.Alectinib與ceritinib、crizotinib、brigatinib、lorlatinib用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。(108/12/1、111/8/1、112/11/1)
4.每日最大劑量限1200mg。(108/12/1)

9.60.Alectinib(如Alecensa)：(106/11/1、108/12/1、111/2/1、111/8/1)
1.適用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療。(108/12/1、111/8/1)
2.須經事前審查核准後使用:
(1)每次申請事前審查之療程以三個月為限，每三個月需再次申請。
(2)初次申請時需檢具確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，以及符合本保險醫療服務給付項目及支付標準伴隨式診斷編號30105B規定之ALK突變檢測報告。(108/12/1、111/2/1)
(3)再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，如給藥4週後，需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查評估療效，往後每4週做胸部X光檢查，每隔8週需追蹤其作為評估藥效的影像（如胸部X光或電腦斷層），若病情惡化即不得再次申請。
3.Alectinib與ceritinib、crizotinib、brigatinib用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。(108/12/1、111/8/1)
4.每日最大劑量限1200mg。(108/12/1)

9.82.Brigatinib (如Alunbrig)：(109/8/1、111/8/1、112/11/1)
1.適用於ALK陽性的晚期非小細胞肺癌第一線治療。（111/8/1)
(1)需經事前審查核准後使用：

1. 每次申請事前審查之療程以3個月為限，每3個月需再次申請。
2. 初次申請時需檢具確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，以及符合本保險醫療服務給付項目及支付標準伴隨式診斷編號30105B規定之ALK突變檢測報告。
3. 再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，如給藥4週後，需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查評估療效，往後每4週做胸部X光檢查，每3個月需追蹤其作為評估藥效的影像（如胸部X光或電腦斷層），若病情惡化即不得再次申請。(112/11/1)

(2)Brigatinib與alectinib、ceritinib、crizotinib、lorlatinib用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。(112/11/1)
2.適用於在crizotinib治療中惡化之ALK陽性的晚期非小細胞肺癌患者。

1. 需經事前審查核准後使用。
2. 每次申請事前審查之療程以3個月為限，每3個月需再次申請，再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，若病情惡化即不得再次申請。

3.每日最大劑量限180mg。(111/8/1)。

9.82.Brigatinib (如Alunbrig)：(109/8/1、111/8/1)

1.適用於ALK陽性的晚期非小細胞肺癌第一線治療。（111/8/1)
(1)需經事前審查核准後使用：

1. 每次申請事前審查之療程以3個月為限，每3個月需再次申請。
2. 初次申請時需檢具確實患有非小細胞肺癌之病理或細胞檢查報告，以及符合本保險醫療服務給付項目及支付標準伴隨式診斷編號30105B規定之ALK突變檢測報告。
3. 再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，如給藥4週後，需追蹤胸部X光或電腦斷層等影像檢查評估療效，往後每4週做胸部X光檢查，每隔8週需追蹤其作為評估藥效的影像（如胸部X光或電腦斷層），若病情惡化即不得再次申請。

(2)Brigatinib與alectinib、ceritinib、crizotinib用於ALK陽性之晚期非小細胞肺癌第一線治療時，僅得擇一使用，除因病人使用後，發生嚴重不良反應或耐受不良之情形外，不得互換。

2.適用於在crizotinib治療中惡化之ALK陽性的晚期非小細胞肺癌患者。

1. 需經事前審查核准後使用。
2. 每次申請事前審查之療程以3個月為限，每3個月需再次申請，再次申請時並需附上治療後相關臨床資料，若病情惡化即不得再次申請。

3.每日最大劑量限180mg。(111/8/1)。