案例

【案例五二O】衛部爭字第1133400051號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○醫院。
二、就醫原因：右肺中葉惡性腫瘤Ib 期。
三、就醫情形：112 年10 月2 日至9 日住院。
四、醫療費用：折合新臺幣(下同)7 萬5 元。
五、核定內容：
經專業審查，認為依所附病歷，就診時生命徵象穩定，無呼吸窘迫，血氧濃度99%，且抽血檢查中性球62.8%，前降鈣素0.09ng/mL 係為非急性肺炎，住院主因「電腦斷層顯示右肺中葉實質化病變」，無生命危急症狀，爰給付1 次門診費用，按健保署公告「112 年10、11、12 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次1,037 元，核退1 次門診費用1,037 元；其餘醫療費用，不予核退。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55 條第2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款及第2項。
（三）改制前行政院衛生署（於102 年7 月23 日改制為衛生福利部）91年10 月2 日衛署健保字第0910060027 號函。
（四）健保署112 年10 月11 日健保醫字第1120664226 號公告。
二、健保署提具意見
為維護保險對象權益，該署復依申請人所附相關資料再經專業審查結果，認為根據病歷記載，申請人咳嗽3 天，發燒1 天，但是呼吸平順，心跳96 次/分，未使用氧氣時之血氧飽和度99%，抽血檢查無明顯異常，雖有感染症，應該門診評估處置即可，肺部腫瘤非屬緊急傷病，仍維持給付門診費用1 次，原核定並無不當。
三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院小結」、「病情證明書」、「診斷證明書」(○○醫院112 年11 月14日開立)、「病理組織檢查報告」(○○醫院檢查，報告日期為112 年11 月2 日)等就醫資料影本顯示：
（一）申請人因「咳嗽、咳痰3 天，發熱1 天」，於112 年10 月2 日入院，診斷為「社區獲得性肺炎，非重症；右側胸腔積液」，接受「抗感染、止咳化痰、清熱解毒、抗氣道高反應」等對症治療，112 年10 月9 日出院。
（二）申請理由雖主張其病情嚴重才住院治療，三日後回台就醫，確診肺癌，不是一般感冒云云，查申請人112 年10 月11 日返臺後雖即旋於112 年10 月12 日至30 日至○○醫院住院，並經診斷為「右中肺惡性腫瘤第IB 期；右側第七肋骨良性腫瘤」，接受手術治療，惟查肺腫瘤並非緊急傷病，且依卷附「出院小結」記載申請人入院時身體診察結果「神清，氣尚平，Bp 141/80mmHg，口唇無紺，兩肺呼吸音粗，兩肺未及干濕囉音，HR 96 次/分，…指末氧飽和度99%，未吸氧」，抽血檢查並無明顯異常，就醫資料亦無情況緊急之相關描述，尚不足以佐證系爭住院屬因不可預期之緊急傷病而就醫。
（三）綜合判斷：健保署核退1 次門診費用，對申請人已屬有利。
四、申請人主張其病情嚴重才住院治療，三日後回台就醫，確診肺癌，不是一般感冒云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55 條第2 款及第56 條第2 項規定：
「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91 年10 月2 日衛署健保字第0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100 年度簡字第767 號判決及臺灣士林地方法院107 年度簡字第20 號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，認為申請人所附資料不足以佐證系爭住院屬因不可預期之緊急傷病而就醫，健保署核退1 次門診費用，對申請人已屬有利，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署依核退上限核退1 次門診費用1,037 元，其餘住院醫療費用不予核退，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健
康保險爭議事項審議辦法第19 條第1 項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○醫院。二、就醫原因：右肺中葉惡性腫瘤Ib 期。三、就醫情形：112 年10 月2 日至9 日住院。四、醫療費用：折合新臺幣(下同)7 萬5 元。五、核定內容：經專業審查，認為依所附病歷，就診時生命徵象穩定，無呼吸窘迫，血氧濃度99%，且抽血檢查中性球62.8%，前降鈣素0.09ng/mL 係為非急性肺炎，住院主因「電腦斷層顯示右肺中葉實質化病變」，無生命危急症狀，爰給付1 次門診費用，按健保署公告「112 年10、11、12 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，門診每次1,037 元，核退1 次門診費用1,037 元；其餘醫療費用，不予核退。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55 條第2 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款及第2項。（三）改制前行政院衛生署（於102 年7 月23 日改制為衛生福利部）91年10 月2 日衛署健保字第0910060027 號函。（四）健保署112 年10 月11 日健保醫字第1120664226 號公告。二、健保署提具意見為維護保險對象權益，該署復依申請人所附相關資料再經專業審查結果，認為根據病歷記載，申請人咳嗽3 天，發燒1 天，但是呼吸平順，心跳96 次/分，未使用氧氣時之血氧飽和度99%，抽血檢查無明顯異常，雖有感染症，應該門診評估處置即可，肺部腫瘤非屬緊急傷病，仍維持給付門診費用1 次，原核定並無不當。三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「出院小結」、「病情證明書」、「診斷證明書」(○○醫院112 年11 月14日開立)、「病理組織檢查報告」(○○醫院檢查，報告日期為112 年11 月2 日)等就醫資料影本顯示：（一）申請人因「咳嗽、咳痰3 天，發熱1 天」，於112 年10 月2 日入院，診斷為「社區獲得性肺炎，非重症；右側胸腔積液」，接受「抗感染、止咳化痰、清熱解毒、抗氣道高反應」等對症治療，112 年10 月9 日出院。（二）申請理由雖主張其病情嚴重才住院治療，三日後回台就醫，確診肺癌，不是一般感冒云云，查申請人112 年10 月11 日返臺後雖即旋於112 年10 月12 日至30 日至○○醫院住院，並經診斷為「右中肺惡性腫瘤第IB 期；右側第七肋骨良性腫瘤」，接受手術治療，惟查肺腫瘤並非緊急傷病，且依卷附「出院小結」記載申請人入院時身體診察結果「神清，氣尚平，Bp 141/80mmHg，口唇無紺，兩肺呼吸音粗，兩肺未及干濕囉音，HR 96 次/分，…指末氧飽和度99%，未吸氧」，抽血檢查並無明顯異常，就醫資料亦無情況緊急之相關描述，尚不足以佐證系爭住院屬因不可預期之緊急傷病而就醫。（三）綜合判斷：健保署核退1 次門診費用，對申請人已屬有利。四、申請人主張其病情嚴重才住院治療，三日後回台就醫，確診肺癌，不是一般感冒云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55 條第2 款及第56 條第2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91 年10 月2 日衛署健保字第0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100 年度簡字第767 號判決及臺灣士林地方法院107 年度簡字第20 號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，認為申請人所附資料不足以佐證系爭住院屬因不可預期之緊急傷病而就醫，健保署核退1 次門診費用，對申請人已屬有利，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署依核退上限核退1 次門診費用1,037 元，其餘住院醫療費用不予核退，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第1 項規定，審定如主文。