【案例五二二】 衛部爭字第1133400701號(權益案件)
審 定
主文
申請審議駁回。
事實
一、案件緣由及系爭健保署113 年1 月18 日健保○字第0000000000 號罰鍰處分
書要旨
（一）受處分人○○○即申請人係○○診所負責醫師，經該署派員訪查發現有以不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述申報保險對象診療之醫療費用等情事，虛報醫療費用計2 萬7,519 點，經該署110 年12 月28 日健保○字第0000000000 號函(諒達）核處停約2 個月在案。
（二）前揭情事，違反全民健康保險法第81 條規定，依法應處以虛報醫療費用2倍至20 倍罰鍰，次依全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項第7 點第2 款規定，應處5 倍罰鍰，又依同注意事項第9 點規定，罰鍰金額最高不得超過第1 次處分函發文日期之該服務機構最近1 年之平均每月申報醫療費用之2 倍。
（三）綜上，本件違約虛報醫療費用點數經○○分區西醫基層各季平均點值換算為新臺幣(下同)2 萬8,509 元，核算5 倍罰鍰共14 萬2,545 元(計算式：
28,509 元x5=142,545 元)，已超過第1 次處分函發文日期最近1 年平均每月申報醫療費用(3 萬5,474 元)之2 倍罰鍰計7 萬948 元(計算式：35,474元x2=70,948 元)，爰處以罰鍰7 萬948 元。
二、申請理由要旨
（一）本件同一事實曾經繳納3 萬2,000 元罰款。
（二）本件同一事實曾於110 年10 月13 日與健保署以100 萬元達成和解，內容為106 年4 月起至110 年6 月止不當申報之醫療費用，而本件發生日期為109 年7 月29 日，故已包括於該和解範圍內，原核定機關自不得再為裁罰，原處分顯無理由。
三、健保署提具意見要旨
（一）○○診所自108 年1 月至109 年10 月期間有「保險對象單純接受自費健康檢查之醫療服務，並非因疾病就醫，卻依保險對象陳述病史及生活習慣，偽以疾病名稱向該署申報醫療費用」，合計違規申報醫療費用2 萬7,519 點，已該當全民健康保險法第81 條，前開違規情事經○○診所於111 年1 月10日向該署提起申複，經該署重行審核，仍予維持原核定，而申請人未於救濟期限內申請爭議審議；另申請人於臺灣○○地方法院審理中坦承犯行，經判決處拘役30 日，得易科罰金，緩刑2 年。
（二）有關申請人主張本件同一事實曾經繳納3 萬2,000 元一節，經查該署並未向申請人追扣或收受該筆款項，若申請人所稱罰款為刑事處罰所生之費用，按行政罰法第26 條第2 項規定，申請人係經緩刑裁判確定，爰該署仍得依違反行政法上義務規定裁處之；另同法條第3 項規定，經緩刑宣告確定且經命向公庫或指定之公益團體、政府機關等，支付一定之金額或提供義務勞務者，其所支付之金額或提供之勞務，應於依前項規定裁處之罰鍰內扣抵之，惟申請人受緩刑宣告條件並非支付金額或提供之勞務，爰不得與罰鍰扣抵。
（三）有關申請人主張本件同一事實曾於110 年10 月13 日與該署以100 萬元達成和解，本件已包括於該和解範圍內一節，經查申請人所稱和解金100 萬元係屬行政和解，乃該署就查獲虛報範圍以外（處分範圍以外），請求○○診所返還（賠償）之醫療費用，與開立罰鍰處分書誠屬有間。理由
一、法令依據
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。
（一）全民健康保險法第81條第1項。
（二）全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項第7點第2款及第9點。
（三）行政罰法第26條第1項及第2項。
二、卷證
臺灣○○地方檢察署檢察官111年度偵字第00000號、112年度偵字第0000號起訴書、臺灣○○地方法院112年度審易字第000號刑事判決、健保署110年12月28日健保○字第0000000000號函(停約初核)、111年1月28日健保○字第0000000000號函(停約複核)、健保署送達證書、罰鍰金額計算表、違規案件查處表、訪問紀錄、訪查報告、保險對象門診就醫紀錄明細表等影本及健保署意見書。
三、審定理由
（一）依卷附前開相關資料顯示，本件係緣起於○○縣政府衛生局接獲該轄區內衛生所通報，民眾反映○○診所有為民眾抽血並收取健保卡，疑有未報備支援逕提供醫療服務情事，函請健保署處理，案經健保署於110年9月13日至10月4日期間派員訪查保險對象及○○診所負責醫師○○○即申請人，發現○○診所有就保險對象單純接受自費健康檢查，非因疾病就醫，卻依保險對象陳述病史與生活習慣，以疾病名稱申報系爭109年7月至9月期間醫療費用計2萬7,519點之違規情事，乃以110年12月28日健保○字第0000000000號函(停約初核)核處○○診所自111年3月1日至4月30日止停止特約2個月，其負責醫師○○○即申請人於停約期間對保險對象提供之醫療服務費用，不予支付。○○診所不服，申請複核，經健保署以111年1月28日健保○字第0000000000號函核復仍維持原核定；至罰鍰部分暫未核處。上開健保署停約複核函於111年2月7日分別送達○○診所及申請人，惟○○診所及申請人均未申請爭議審議，則健保署前開停止特約初核函及複核函所認定之違規事實已確定。
（二）本件係健保署接獲臺灣○○地方法院112年度審易字第802號刑事判決後(判決主文為「○○○犯詐欺取財罪，處拘役參拾日，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。緩刑貳年」)，就前開已確定之違規事實(虛報醫療費用2萬7,519點，點值換算為2萬8,509元)，依全民健康保險法第81條及全民健康保險保險人執行全民健康保險法罰鍰注意事項第7點第2款規定，本應裁處5倍罰鍰14萬2,545元(計算式：28,509元x5=142,545元)，惟依同注意事項第9點規定，最高不得超過保險人第一次處分函發文日期之該服務機構最近一年之平均每月申報醫療費用之2倍，爰本件健保署第1次處分函發文日期為110年12月28日，○○診所距該日期最近1年(109年12月至110年11月)之平均每月申報醫療費用為3萬3,566點，點值換算後為3萬5,474元，健保署據以裁處申請人罰鍰7萬948元(3萬5,474元x2=7萬948元)，經核並無不合。
（三）申請人對於○○診所有違規申報系爭醫療費用之事實，並不爭執，惟主張本件同一事實曾經繳納3萬2,000元罰款，曾於110年10月13日與健保署以100萬元達成和解，為106年4月至110年6月不當申報之醫療費用，本件已包括於該和解範圍，不得再為裁罰云云，除經健保署提具意見論明，略以該署並未向申請人追扣或收受3萬2,000元款項，而和解金100萬元係屬行政和解，乃就查獲虛報範圍以外（處分範圍以外）請求返還（賠償）之醫療費用，與開立罰鍰處分書誠屬有間等語，如前所述外，復經本部審查卷附相關資料結果，認為所稱核不足採，分述如下：
1.經查本件罰鍰處分之裁罰基礎為健保署110年12月28日健保○字第0000000000號函(停約初核)所認定之違規事實，○○診所就該停約初核函申復，經健保署核複仍維持原核定後，○○診所及申請人均未提起後續行政救濟，已如前述，該停約初核及複核函所認定之違規事實業已確定，則健保署就已確定之停約初核函所認定之違規事實(虛報醫療費用2萬7,519點)，依規定所為後續裁處罰鍰，自無不合。
2.申請人雖主張曾於110年10月13日與健保署以100萬元達成和解，本件已包括於和解範圍內云云，惟查○○診所於110年10月13日向健保署切結自願繳回106年4月至110年6月不當申報之醫療費用共計100萬元，經健保署於110年11月1日以健保○字第0000000000號函復○○診所於文到1個月內繳清，同函說明五已載明「嗣後該期間如經查有未依規定申報情事不免除應負之行政處分、刑事責任」等語，另○○診所前於停約處分申復時亦主張繳回100萬元，一案雙辦，不合理云云，亦經健保署核復○○診所及申請人該查獲虛報2萬7,519點並未包括在自行繳回100萬內，此有健保署111年1月28日健保○字第0000000000號函（停約複核函）記載「本署110年12月28日健保○字第0000000000號函，則係就本署查獲貴診所虛報○○○等31名保險對象醫療費用共2萬7,519點，依本保險相關法規所為之停約處分，與貴診所繳回100萬元部分，並不相同，如本署110年11月1日健保○字第0000000000號函說明二所述，上開虛報金額並不包含在貴診所自願繳回之100萬元內，貴診所認為有一案雙辦，核有誤解。」等語可按，○○診所及申請人對於該停約複核函內容均不爭執，況卷附臺灣○○地方法院112年度審易字第000號刑事判決亦記載「審酌被告以不實之病患醫療就診紀錄向健保署請領醫療給付，足以生損害於起訴書附表所示病患及健保署對於醫務管理之正確性，所為實有不該；惟念被告犯後坦承犯行，且除繳回不法所得…2萬7,519元外…，並『額外』繳回100萬元…」，顯示申請人切結書同意繳回錯誤申報之醫療費用100萬元，與本件健保署就認定○○診所有虛報醫療費用所為後續處以罰鍰7萬948元，核屬二事，所稱核有誤解。
（四）綜上，健保署處以申請人罰鍰7萬948元，並無不合，原核定應予維持。