案例

【案例五二三】衛部爭字第1133401496號(權益案件)

審定

主文

原核定關於重新核定核退申請人於112 年11 月29 日至12 月28 日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣4 萬6,025 元部分申請審議不受理；其餘未准核退部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定。

事實

一、境外就醫地點：日本○○。
二、就醫原因：A型流感、肺炎合併急性呼吸衰竭。
三、就醫情形：
（一）112年11月28日急診。
（二）112年11月29日至12月28日住院(住院29日)。
四、醫療費用：折合新臺幣（下同）各5,575元、114萬2,322元，合計114萬7,897元。
五、核定內容：
（一）112年11月28日急診：同意給付，按健保署公告「112年10、11、12月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，急診每次3,340元，核退1次急診費用3,340元，其餘醫療費用，不予核退。
（二）112年11月29日至12月28日住院：同意給付合理住院日數7日，按前揭健保署公告核退上限，住院每日6,575元，核退7日住院費用計4萬6,025元(6,575元×7=46,025元)，其餘醫療費用，不予核退。
六、申請人主張其112年11月28日身體不適，高燒及呼吸困難急診，診斷為「A型流感確診」及「肺炎」。11月29日至11月30日肺炎急速惡化，MRSA，入加護病房，11月30日安裝中心靜脈注射，12月2日至11日肺炎重症、心臟衰竭及ARDS，插管治療。12月14日肋膜嚴重積水，肺部排水管置入手術，38度以上高燒，反覆20日以上，12月15日診斷敗血症症狀，12月11日移除內管呼吸器，改用正壓呼吸器，12月19日移除肺部排水管，12月20日移除中心靜脈注射，12月20日(誤植為21日)轉入一般病房至27日，每日2次肢體復健及肺炎用藥治療，12月28日日本醫護人員全程護送返台，低血氧狀態於機上使用氧氣鋼瓶，12月28日至今肺部修復治療及肺部呼吸復健，肺部嚴重纖維化等語，就未准核退之住院費用部分不服，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。
（二）全民健康保險法第55條第2款。
（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款及第2項。
（四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
（五）健保署112年10月11日健保醫字第1120664226號公告。
二、健保署提具意見
為維護申請人權益，該署依其申請爭議審議申請書補述事實、理由及相關文件再送專業審查，認定申請人為34歲男性，無明顯過往疾病史，112年11月27日出現感冒症狀，112年11月28日仍入境日本，112年11月29日因A型流感肺炎住院，初期使用CPAP，112年12月2日插管使用呼吸器，pressuresupportlevel僅5cmH2O，positiveendexpiratorypressure逐步由20降至6cmH2O、FiO2多於30-40%間，最高僅50%，後於112年12月11日拔管使用highflowoxygen觀察，病程中亦予抗病毒藥物及抗生素治療，綜觀療程29天住院確實過長，依病情及所附資料改核以14天住院天數足供處置，爰補付7天住院費用4萬6,025元。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「診斷書」、醫師說明、「細胞診報告書」、「下肢深部靜脈檢查報告書」、「畫像診斷報告書」、「檢查詳細情報」、「一般細菌檢查」、「抗酸菌檢查」等就醫資料影本、影像光碟及健保署意見書顯示，申請人於112年11月27日出現感冒症狀就診，接受SARS-CoV-2病毒感染檢測呈現陰性，112年11月28日前往日本後出現體溫37.8℃及呼吸困難等症狀，經急診就醫並於翌日112年11月29日收治入院，經診斷為A型流感、肺炎合併急性呼吸衰竭，112年12月28日出院，經健保署依核退上限給付7日住院費用4萬6,025元，其餘住院醫療費用不予核退，茲查核分述如下：
（一）關於醫療費用4萬6,025元部分
此部分申請人於113年3月21日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意給付合理住院天數14天，爰依前揭核退上限，住院每日6,575元，扣除原已核退之7日住院費用4萬6,025元，補核退7日住院費用4萬6,025元，並於113年3月28日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人，則此部分申請爭議審議標的已不存在。
（二）關於其餘醫療費用105萬272元(計算式：1,142,322元-46,025元-46,025元=1,050,272元)部分
1.此部分經本部委請醫療專家審查結果，認為申請人112年11月29日住院，因肺炎狀況持續惡化，至112年12月2日插管使用侵襲性呼吸器支持，112年12月9日開始使用抗生素(Vancomycin、Clarithromycin)，112年12月11日拔管改用高流量鼻導管，112年12月15日使用一般鼻導管，112年12月20日轉入一般病房，112年12月23日起不需使用氧氣，112年12月28日出院，依據申請人治療療程及醫療常規，其病症有予以24日住院治療之必要。
2.綜合判斷：申請人住院29日，同意核退24日住院費用。
四、綜上，原核定關於重新核定補核退住院醫療費用4萬6,025元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘未准核退之住院醫療費用撤銷，由原核定機關另為適法之核定。

據上論結，本件申請為部分不受理，部分有理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第2項規定，審定如主文。

審定
主文	原核定關於重新核定核退申請人於112 年11 月29 日至12 月28 日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣4 萬6,025 元部分申請審議不受理；其餘未准核退部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定。
事實	一、境外就醫地點：日本○○。二、就醫原因：A型流感、肺炎合併急性呼吸衰竭。三、就醫情形：（一）112年11月28日急診。（二）112年11月29日至12月28日住院(住院29日)。四、醫療費用：折合新臺幣（下同）各5,575元、114萬2,322元，合計114萬7,897元。五、核定內容：（一）112年11月28日急診：同意給付，按健保署公告「112年10、11、12月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，急診每次3,340元，核退1次急診費用3,340元，其餘醫療費用，不予核退。（二）112年11月29日至12月28日住院：同意給付合理住院日數7日，按前揭健保署公告核退上限，住院每日6,575元，核退7日住院費用計4萬6,025元(6,575元×7=46,025元)，其餘醫療費用，不予核退。六、申請人主張其112年11月28日身體不適，高燒及呼吸困難急診，診斷為「A型流感確診」及「肺炎」。11月29日至11月30日肺炎急速惡化，MRSA，入加護病房，11月30日安裝中心靜脈注射，12月2日至11日肺炎重症、心臟衰竭及ARDS，插管治療。12月14日肋膜嚴重積水，肺部排水管置入手術，38度以上高燒，反覆20日以上，12月15日診斷敗血症症狀，12月11日移除內管呼吸器，改用正壓呼吸器，12月19日移除肺部排水管，12月20日移除中心靜脈注射，12月20日(誤植為21日)轉入一般病房至27日，每日2次肢體復健及肺炎用藥治療，12月28日日本醫護人員全程護送返台，低血氧狀態於機上使用氧氣鋼瓶，12月28日至今肺部修復治療及肺部呼吸復健，肺部嚴重纖維化等語，就未准核退之住院費用部分不服，向本部申請審議。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。（二）全民健康保險法第55條第2款。（三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款及第2項。（四）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。（五）健保署112年10月11日健保醫字第1120664226號公告。二、健保署提具意見為維護申請人權益，該署依其申請爭議審議申請書補述事實、理由及相關文件再送專業審查，認定申請人為34歲男性，無明顯過往疾病史，112年11月27日出現感冒症狀，112年11月28日仍入境日本，112年11月29日因A型流感肺炎住院，初期使用CPAP，112年12月2日插管使用呼吸器，pressuresupportlevel僅5cmH2O，positiveendexpiratorypressure逐步由20降至6cmH2O、FiO2多於30-40%間，最高僅50%，後於112年12月11日拔管使用highflowoxygen觀察，病程中亦予抗病毒藥物及抗生素治療，綜觀療程29天住院確實過長，依病情及所附資料改核以14天住院天數足供處置，爰補付7天住院費用4萬6,025元。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「診斷書」、醫師說明、「細胞診報告書」、「下肢深部靜脈檢查報告書」、「畫像診斷報告書」、「檢查詳細情報」、「一般細菌檢查」、「抗酸菌檢查」等就醫資料影本、影像光碟及健保署意見書顯示，申請人於112年11月27日出現感冒症狀就診，接受SARS-CoV-2病毒感染檢測呈現陰性，112年11月28日前往日本後出現體溫37.8℃及呼吸困難等症狀，經急診就醫並於翌日112年11月29日收治入院，經診斷為A型流感、肺炎合併急性呼吸衰竭，112年12月28日出院，經健保署依核退上限給付7日住院費用4萬6,025元，其餘住院醫療費用不予核退，茲查核分述如下：（一）關於醫療費用4萬6,025元部分此部分申請人於113年3月21日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意給付合理住院天數14天，爰依前揭核退上限，住院每日6,575元，扣除原已核退之7日住院費用4萬6,025元，補核退7日住院費用4萬6,025元，並於113年3月28日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人，則此部分申請爭議審議標的已不存在。（二）關於其餘醫療費用105萬272元(計算式：1,142,322元-46,025元-46,025元=1,050,272元)部分 1.此部分經本部委請醫療專家審查結果，認為申請人112年11月29日住院，因肺炎狀況持續惡化，至112年12月2日插管使用侵襲性呼吸器支持，112年12月9日開始使用抗生素(Vancomycin、Clarithromycin)，112年12月11日拔管改用高流量鼻導管，112年12月15日使用一般鼻導管，112年12月20日轉入一般病房，112年12月23日起不需使用氧氣，112年12月28日出院，依據申請人治療療程及醫療常規，其病症有予以24日住院治療之必要。 2.綜合判斷：申請人住院29日，同意核退24日住院費用。四、綜上，原核定關於重新核定補核退住院醫療費用4萬6,025元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘未准核退之住院醫療費用撤銷，由原核定機關另為適法之核定。據上論結，本件申請為部分不受理，部分有理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第2項規定，審定如主文。