案例

【案例五二四】衛部爭字第1123406101號(權益案件)

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○醫院。
二、就醫原因：低血壓等。
三、就醫情形：112年5月26日至6月16日住院。
四、醫療費用：折合新臺幣(下同)16萬6,008元。
五、案件緣由及健保署核定內容：
（一）健保署原以112年9月19日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書，核定系爭住院非屬不可預期之緊急傷病，住院檢查項目與住院時主訴以及症狀無關，核定不予給付。
（二）申請人提出陳情，健保署為維護保險對象權益，再經專業審查，認為112年5月31日血壓監測117/76mmHg，生命徵象尚穩定，其他屬原慢性病療養宜儘早出院，同意給付合理住院日數14天，故按該署公告核退上限，住院每日7,315元，核退申請人住院醫療費用計10萬2,410元(7,315元*14=102,410元)；其餘醫療費用，不予給付，並於112年10月27日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人10萬2,410元。
六、申請人檢附前開健保署112年10月27日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書，向本部申請審議。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第55條第2款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款及第2項。
（三）本部改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。
（四）健保署112年4月13日健保醫字第1120661366
二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」(奇美醫院112年6月23日至7月5日住院)、「出院記錄」、「CT診斷報告單」、「動脈硬化檢測分析結果」等就醫資料影本顯示：
（一）申請人於112年5月26日因「頭暈半月，暈厥1次」入院，入院時血壓91/66mmHg，經診斷為「1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.心功能Ⅱ級(NYHA分級) 3.冠狀動脈支架植入後狀態4.新型冠狀病毒感染(中型) 5.2型糖尿病6.異體腎移植狀態7.電解質紊亂」等，接受抗血小板、改善心功能、調控血壓、血糖、抗感染、抗病毒、補鉀、補鎂、控制心率等治療，於112年6月16日出院，申請人就醫當時之病況合理住院日數為14日。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，核退14日住院費用，其餘醫療費用，不予核退。
三、申請人主張其在大陸住院21天期間，血壓一直不穩定，住院第3天又確診新冠肺炎，導致腎移植的抗排斥藥物濃度超標，且電解質紊亂，低鎂、鈉、鉀，出院隔天又因血壓過低掛急診，經急診醫師建議回臺診治，並住進奇美醫院13天才得以出院，健保署核定14天的住院日數，似乎欠妥云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人之病況合理住院日數14日，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
四、綜上，健保署依核退上限核退14日住院費用10萬2,410元，其餘醫療費用不予核退，並無不合，原核定應予維持。

據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○○醫院。二、就醫原因：低血壓等。三、就醫情形：112年5月26日至6月16日住院。四、醫療費用：折合新臺幣(下同)16萬6,008元。五、案件緣由及健保署核定內容：（一）健保署原以112年9月19日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書，核定系爭住院非屬不可預期之緊急傷病，住院檢查項目與住院時主訴以及症狀無關，核定不予給付。（二）申請人提出陳情，健保署為維護保險對象權益，再經專業審查，認為112年5月31日血壓監測117/76mmHg，生命徵象尚穩定，其他屬原慢性病療養宜儘早出院，同意給付合理住院日數14天，故按該署公告核退上限，住院每日7,315元，核退申請人住院醫療費用計10萬2,410元(7,315元*14=102,410元)；其餘醫療費用，不予給付，並於112年10月27日以受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書核付申請人10萬2,410元。六、申請人檢附前開健保署112年10月27日受理號碼0000000000全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書，向本部申請審議。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第55條第2款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款及第2項。（三）本部改制前行政院衛生署（於102年7月23日改制為衛生福利部）91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。（四）健保署112年4月13日健保醫字第1120661366 二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」(奇美醫院112年6月23日至7月5日住院)、「出院記錄」、「CT診斷報告單」、「動脈硬化檢測分析結果」等就醫資料影本顯示：（一）申請人於112年5月26日因「頭暈半月，暈厥1次」入院，入院時血壓91/66mmHg，經診斷為「1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.心功能Ⅱ級(NYHA分級) 3.冠狀動脈支架植入後狀態4.新型冠狀病毒感染(中型) 5.2型糖尿病6.異體腎移植狀態7.電解質紊亂」等，接受抗血小板、改善心功能、調控血壓、血糖、抗感染、抗病毒、補鉀、補鎂、控制心率等治療，於112年6月16日出院，申請人就醫當時之病況合理住院日數為14日。（二）綜合判斷：同意健保署意見，核退14日住院費用，其餘醫療費用，不予核退。三、申請人主張其在大陸住院21天期間，血壓一直不穩定，住院第3天又確診新冠肺炎，導致腎移植的抗排斥藥物濃度超標，且電解質紊亂，低鎂、鈉、鉀，出院隔天又因血壓過低掛急診，經急診醫師建議回臺診治，並住進奇美醫院13天才得以出院，健保署核定14天的住院日數，似乎欠妥云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為申請人之病況合理住院日數14日，已如前述，申請人所稱，核有誤解。四、綜上，健保署依核退上限核退14日住院費用10萬2,410元，其餘醫療費用不予核退，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。